Cari Disini

Wednesday, October 31, 2012

makalah standar dokumentasi keperwatan


 BAB I
PENDAHULUAN



            Dokunemtasi Keperawatan adalah bukti pemcatatan keperawatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien,  perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang lengkap dan akurat secara tertulis dengan tanggung jawab perawat. ( Hidayat, 2000 )

            Dokumentasi  asuhan dalamm pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan perawat setelah memberi asuhan keperawatan.
Dokumentasi asuhan keperawtan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan  yang dilaksanakan  sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan keterampilan dalam menerapkam standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan agar mampu membuat dokumentassi keperawatan secara baik dan benar. Mengdokumentasikan Dokumentasi Keperawatan harus sesuai denagan Standar yang ada.
            Oleh karena itu  kami menguraikan Standar Dokumentasi Keperawatan menurut ANA dan keperawatan CHS serta menguraikan Trend dan Isu Dokumentasi Keperawatan dalam makalah ini.








BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian

            Dokunemtasi Keperawatan adalah bukti pemcatatan keperawatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien,  perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang lengkap dan akurat secara tertulis dengan tanggung jawab perawat. ( Hidayat, 2000 )


B. Standar Dokumentasi Keperawatan Menurut ANA dan CHS

1.         Standar Dokumentasi Keperawatan Menurut ANA
            Standar I pengkajian
            Perawat mengunpulkan data kesehatan pasien
a)      Pengunpulan data melibatkan pasien, keluarga, dan pemberi perawatan lain jika sesuai
b)      Prioritas aktivitas pengumpulan data ditentukan oleh kondisi pasien yang segera atau sesuai kebutuhan.
c)      Data yang berhubungan dikumpulkan menggujakan tekhnik pemgkajian dan instrumen yang tepat.
d)     Data yamg relevan di dokunentasikan dalam format yang dapat diperoleh kenbali.
e)      Proses pengumpulam data bersifat sisitematik dan berkelanjutan.
           
            Standar II Diagnosis
            Perawat menganalisis data pengkajian dalam menetapkan diagnosis
a)      Diagnosis berasal dari pengkajian.
b)      Diagnosis divalidasi bersana pasien, keluarga, dan pemberi perawatan lain, jika memungkinkan dan sesuai.
c)      Diagnosis didokumentasikan dengan cara yang memudahkan penetapan hasil yang diharapkan dan memudahkan rencana perawatan.
      
            Standar III Identifikasi Hasil
            Perawat mengidentifikasi hasil individual yang diharapkan pasien
a)      Hasil berasal dari diagnosis
b)      Hasil dirumuskan bersama pasien, keluarga, dan pemberi perawatan lain, jika memungkinkan dan sesuai.
c)      Hasil secara kultural sesuai dan realistik dalam hubungannya dengan jeberadaan dan potensi kemmampuam pasien.
d)     Hasil dapat dicapai dalam hubungannya dengan sumber yang tersedia untuk pasien.
e)      Hasil mencakup prediksi waktu untuk pencapaian tujuan.
f)       Hasil memberi arahan untuk kontinuitas perawatan.
g)      Hasil didokumentasikan sesuai tujuan yang dapat diukur.

            Standar IV Perencanaan
            Perawat membuat brencana keperawatan yang menentukan intervensi untuk mencapai hasil yang              diharapkan
a)      rencana perawatan individual pada pasien dan kondisi atau kebutuhan pasien.
b)      Rencana perawatan dikembangkan bersama pasien, keluarga, dan pemberi perawatan lain, jika memungkinkan dan sesuai.
c)      Rencxana perawatan mereflesikan praktik keperawatan saat ini.
d)     Rencana Perawatan memungkinkan kontinuitas perawatan.
e)      Prioritas keperawatan ditetapkan.
f)       Rencana perawatan didokumentasikan.

            Standar V Implementasi
            Perawat mengimplementasika intervensi yang diidentifikasi dalam rencana perawatan
a)      Intervensi konsisten dengan rencana keperawatan
b)      Intervensi diimplementasikan dengan cara yang aman, tepat waktu, dan sesuai.
c)      Intervensi didokumentasikan.

            Standar IV Evaluasi
            Perawat mengevaluasi kemajuan pasien terhadap pencapaian hasil
a)      Evaluasi bersifat sistematik, berkelanjutan, dan berdasarkan kriteria.
b)      Pasien, keluarga, dan pemberi perawatan kesehatan yang lain terlibat dalam proses evaluasi, jika tepat.
c)      Pengkajian data yang terus menerus digunakan untuk merevisi diagnosis, hasil, dan rencana perawatan, jika diperlukan.
d)     Revisi diagnosis, hasil, dan rencana perawatan didokumentasikan.
e)      Efektivitas intervensi dievaluasi berkaitan dengan hasil.
f)       Respon pasien terhadap intervensi didokumentasikan.   

2.         Dokumentasi Menurut CHS  (Cariovaskular Heart Study)
            Peran Keperawatan
Peran keperawatan menurut CHS tahun 1989 terdiri dari peranan sebagai peran asuhan keperawatan advokal pasien, pendidik, koodinator, konsulan, peneliti:

a) Peranan sebagai pemberi asuhan
            Dilakukan perawat dengan memperhatkan keadaan kebutuhan dasar manusia yang dibutuhkan melalui pemberian pelayanan keerawatan sehingga dapat ditentukan diagnosis keperawatan.

b) Peranan sebagai advokat klien
            Peran ini dilakukan perawat dalam membantu klien dan keluarga dalam menginterpretasikan berbagai informasi dan pembei pelayanan atau informasi lain khususnya dalam engambil persetujuan atas tindakan keperawatan yang diberikan kepada klien.

c) Peranan koordinator
            Peranan ini dilaksanakan dengan mengarahkna, merencanakan serta mengkoordinasikan Yankep dari tim kesehatan sehingga pemberian pelayanan kesehatan dapat terarah sesuai dengan kebutuhan pasien.

d) Peran Edukator
            Peran ini dilakukan dalam membantu klien dan keluarga serta masyarakat dalam meningkatkan pengetaguan tentang kesehatan, gejala penyakit bahkan tindakan yang kita berikan terjadi perubgahan perilaku dari klien setelah dilakukan pendidikan keserhatan.

e) Peran kolabolator
            Perawat disini dilakukan kaarena perawat bekerja dengan tim kesehatan yang terdiri daeri dokter, fisiootherapi, ahli gizi dan segala sesuatu yang berhubungan dengan dunia medis. Dengan berupaya mengidentifikasi pelayanan keperawatan yang diperlukan termasuk diskusi atau tukar pendapat dalam penentuan bentuk pelayanan kesehatan.

f) Peran konsultan
            Peranan disini adalah sebagai emat konsultan terhadap masalah keperawatan yang tepat untuk diberikan. Peran ni dilakukan ataas permintaan klien terhadap infomasi tentang tujuan pembelajaran pelayanan kesehatan.

g) Peran pembaharuan
            Peran sebagai pembaharuan dapat dilakukan dengan mengadakan perencanaan.

C. Trend dan Isu Dokumentasi Keperawatan

 1. Trend Dokumentasi Keperawatan   
            Meskipun praktik dokumenasi dan prosedur pelayanan kesehatan mengalami perubahan yang sangat cepat, namun mengalami perubahan yang sangat cepat, namun dapat ditarik beberapa kesimpulan mengenai tren dalam pencatatan.
            a.. Penurunan Duplikasi Pencatatan
            Sangat sulit untuk membenarkan pencatatn informasi yang sama di berbagai tempat dalam rekam medis. Berbagai format telah dirancang untuk mengurandi dan menghilangkan duplikasi pencatatan.
            b. Pencatatan Disamping Tempat Tidur
Mencatat data-data dengan segera mengurangi terjadinya duplikasi pencatatan dan            memperbnaiki keterjangkauan dan keakuratan informasi. Kebiasaan menyimpan catatan    disamping tempat tidur sudah menghilang sejalan dengan berubahnya praktik dan persepsi             tenaga kesehatan profesional tentang pencatatan disamping tempat tidur.
            c. Pencatatan Multidisiplin
Manajemen kasus/manajemen perawatan telah berkebang menjadi suatu alat dokuentasi yang        baru: yaitu jalur klinis. Satu atau dua halaman jalur klinis berlaku sebagai peta jalan untuk    mengarahkan
perawatan yang diberikan dan encerminkan pendekatan tim multidisiplin.   Pendokumentasian mencerminkan hasil yang diperoleh pada jalur klinis dan berkembang       menjadi evaluasi yang lebih onsisten terhadap pencapaian hasil oleh pasien.
            d. Keseragaman dalam Dokumentasi

            Standar (JC) mengharuskan memakai standar perawatan yang sama untuk pasien dengan kebutuhan yang sama atau identik, trlepas dari tempat mereka di rumah sakit. Misalnya, wanita yang baru pulih dari anatesi setelah kelahiran sesar harus menerima pemantauan yang sama du ruang pulih pasca anastesi seerti yang ia terima di kamar bersalin. Anggota staf departemen keperawatan meneliti berbagai format untuk memastikan bagwa standar perawatan yang sama telah diterapkan dalam rancangan format tersebut.
            e. Dokumentasi Komputerisasi
            Komputer telah diterima sebagai alat yang vital di lungkungan pelayanan kesehatan. Perawat administrasi telah menyadari keuntungan dari penggunaan komuter mereka untuk dokumentasi sehingga mereka membeli perangkat lunak dan perangkat kerasnya.
            f. Mesin Faks
            Mesin faks berfungsi sebagai alternatif komputerisasi dokumntasi yang murah dan memungkinkan dilakukannya faks intruksi, data riwayat dan pemeriksaan fisik, hasil lab, dan berbagai dokumen kesehatan.

2. Isu Dokumentasi Keperawatan
a. Pendokumentasian Tindakan Pencegahan
            Dokumentasi yang kontinu tentang tindakak pencegahan merupakan hal yang penting dan harus mencakup informasi-informasi berikut: posisi tempat tidur, jumlah penghalang tempat tidur, penempatan bel panggil, penggunaan restrein dan penggunaan alat-alat keselamatan lainnya. Dokumentasi ini menjadi bukti bahwa perawat waspada terhadap resiko pasien untuk mengalami jatuh dan berusaha memberi keamanan pada pasien tersebut.

b. Pendokumentasian Peristiwa Jatuh
            Jika pasien jatuh semua tindakan pencegahan, hasil pengkajian fisik, dan pengobatan yang diberikan harus didokumentasikan dalam rekam kedis dan laporan kejadian ,selain itu perawat harus mengevaluasi situasi di sekitar lokasi jatuh.

c. Pendokumentasian Penolakan terhadap Alat Pengaman
            Karena peristiwa jatuh berhubungan dengan tuntutan hukum, maka pencatatan informasi yang berkaitan dengan alat pengaman harus jelas dan spessifik. Pada beberapa situasi, pasien, keluarga, atau dokter agar penghalang tempat tidur, reistein atau alat-alt mekanik digunakan tidak digunakan. Perawat diharapkan untuk memakai penilaian klinis dalam mengevaluasi permintaan seperti itu, termasuk mengevaluasi keamanan dan status mental pasien. Jika perawat itu yakin bahwa permintaan untuk melepas restrein itu beralasan, maka sangat tepat jika perawat mangabulkan permintaan itu. 

BAB III
PENUTUP

1. Kesimpulan
Dari uraian diatas dapat diambil kesimpulan antara lain :
a. Pendokumentasian keperawatan merupakan hal penting yang dapat menunjang pelaksanaan mutu    asuhan keperawatan
b. Metode pendokumentasian asuhan keperawatan saat sudah mulai menunjukan perkebangan, dari yang sebelunya manual, bergeser ke arah komputerisasi. Metode pendokumentasian tersebut dengan menggunakan Sistem Informasi manajemen.
c. Sistem Informasi manajemen berbasis komputer tidak hanya bermanfaat dsalm pendokumentasian asuhan keperawatan, namun juga dapat menjadi pendukung pedoman bagi pengambil kebijakan/pengambil keputusan di keperawatan.

2. Saran
            Perlu dibuat suatu mekanisme pendokumentasian yang mudah dan epat berkaita dengan dokumentasi proses keperawatan dengan menggunakan Sistem Informasi Manajemen Keperawatan.
                       
           
Description: makalah standar dokumentasi keperwatan Rating: 4.5 Reviewer: Ningsih iyya - ItemReviewed: makalah standar dokumentasi keperwatan

No comments:

Post a Comment

Google+ Followers