KONSEP MEDIK Diabetes Militus
1. Definisi
Diabetes Melitus adalah merupakan penyakit metabolik kronik yang terjadi akibat kurangnya produksi insulin dengan adanya kelainan metabolisme karbohidrat, protein dan lemak. (Medical Surgical Nursing, Brunner and Suddarth, 1998).
Diabetes Melitus adalah sekumpulan penyakit genetik dan gangguan heterogen yang secara klinis ditandai dengan ketidaknormalan dalam keseimbangan kadar glukosa yaitu hiperglikemia (Lewis, 2000, hal. 1367).
2. Klasifikasi
Berdasarkan tipe, Diabetes Melitus terbagi atas :
a. DM Tipe I : Insulin Dependent Diabetes Melitus (IDDM)
- Disebut juga Juvenile Diabetes, berkembang pada masa kanak-kanak dan sebelum usia 30 tahun.
- Memerlukan therapi insulin karena pankreas tidak dapat memproduksi insulin atau produksinya sangat sedikit.
b. DM Tipe II : Non Insulin Independent Diabetes Melitus (NIDDM)
- Biasanya terjadi di atas usia 35 tahun ke atas.
- Terjadi resistensi terhadap kerja insulin normal karena interaksi insulin dengan reseptor. Insulin pada sel kurang efektif sehingga glukosa tidak dapat masuk sel dan berkurangnya produksi insulin relatif.
4. Etiologi
DM Tipe I :
a. Faktor genetik
Terjadi pada individu yang memiliki HLA (Human Leukosit Antigen) yang merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas transplantasi dan proses imun.
b. Faktor lingkungan
Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang menimbulkan destruksi sel beta. (Masih dalam proses penelitian).
c. Faktor imunologi
Terdapat respon autoimun yang merupakan respon abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan yang dianggap seolah-olah sebagai jaringan asing.
DM Tipe II :
a. Faktor genetik: memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.
b. Faktor usia: resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun.
c. Obesitas: berkaitan dengan resistensi insulin, maka kemungkinan besar terjadi gangguan toleransi glukosa.
5. Patofisiologi
Insulin merupakan hormon yang diproduksi oleh sel beta di pulau langerhans. Insulin diproduksi terus menerus sesuai tingkat kadar glukosa dalam darah. Pada penderita DM produksi insulin terganggu atau tidak diproduksi. Defisiensi insulin mengakibatkan glukosa tidak dapat masuk sel melalui siklus krebs dan akan mengakibatkan sel mengakomodasi protein dan lemak dari jaringan adipose untuk dipakai sebagai sumber energi. Pemecahan ini akan menghasilkan zat sisa berupa urea dan keton sehingga menimbulkan ketoasidosis.
Pada DM Tipe I (IDDM) adalah penyakit autoimun yang ditentukan secara genetik dan gejala yang pada akhirnya menuju pada proses tahap kerusakan imunologik sel-sel yang memproduksi insulin, yaitu kerusakan pada sel langerhans sehingga terjadi penurunan sekresi atau defisiensi insulin sehingga metabolisme insulin menjadi terganggu. Bila sekresi insulin berkurang atau tidak ada, maka konsentrasi glukosa dalam darah akan meningkat (hiperglikemia), keadaan hiperglikemia menyebabkan tekanan extra sel meningkat, karena peningkatan tekanan ini sehingga cairan dari ekstrasel ditarik ke dalam darah sehingga terjadi gangguan reabsorbsi pada ginjal sehingga kemampuan reabsorbsi melebihi batas ambang ginjal dan akan tampak glukosuria akibat dari ginjal tidak dapat menyaring semua glukosa yang keluar, ketika glukosa yang berlebihan diekskresikan ke dalam urin. Ekskresi ini akan disertai dengan pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan (diuresis osmotik) sebagai akibat dari kehilangan cairan yang berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsia). Pasien mengalami penurunan berat badan akibat defisiensi insulin menyebabkan gangguan metabolisme protein dan lemak. Oleh karena menurunnya simpanan kalori pasien mengalami banyak makan (polifagia). Dalam keadaan normal insulin mengendalikan glukogenolisis (pemecahan glukosa yang disimpan) dan glukoneogenesis (pembentukan glukosa baru) yang dapat menyebabkan hiperglikemia. Disamping itu akan terjadi pemecahan lemak yang akan mengakibatkan peningkatan produksi keton dengan tanda dan gejala : nyeri abdomen, mual, muntah, hiperventilasi, nafas bau aseton, bila tidak ditangani dapat mengakibatkan penurunan kesadaran bahkan kematian. Pemecahan lemak yang tidak sempurna akan menyebabkan peningkatan asam lemak bebas dan menimbulkan aterosklerosis yang memvasokonstriksi pembuluh darah yang membuat tahanan perifer meningkat akhirnya terjadi peningkatan tekanan darah. Aterosklerosis menyebabkan aliran darah ke seluruh tubuh terganggu, pada organ ginjal akan terlihat adanya proteinuria, hipertensi mencetuskan hilangnya fungsi ginjal dan terjadi insufisiensi ginjal. Pada organ mata terjadi pandangan kabur. Sirkulasi ekstremitas bawah yang buruk mengakibatkan neuropati perifer dengan gejala antara lain : kesemutan, parastesia, baal, penurunan sensitivitas terhadap panas dan dingin. Akibat lain dari gangguan sirkulasi ekstremitas bawah yaitu lamanya penyembuhan luka karena kurangnya O2 dan ketidakmampuan fagositosis dari leukosit yang mengakibatkan gangren. DM Tipe II (NIDDM) terjadi resistensi insulin dan gangguan sirkulasi insulin yang secara normal akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu reaksi dalam metabolisme glukosa dalam sel. Resistensi insulin pada tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel, dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan.
6. Tanda dan Gejala
DM Tipe I :
a. Poliuria, polidipsia terjadi akibat konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar, akibatnya glukosa tersebut muncul dalam urin, ekskresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan yang disebut diuresis osmotik.
b. Polifagia : akibat menurunnya simpanan kalori dan defisiensi insulin mengganggu metabolisme protein dan lemak yang menyebabkan penurunan berat badan.
c. Kelelahan dan kelemahan.
d. Nyeri abdomen, mual, muntah, hiperventilasi, napas berbau aseton, perubahan kesadaran, koma bahkan kematian yaitu akibat dari ketoasidosis, yang merupakan asam yang mengganggu keseimbangan asam basa tubuh bila jumlahnya berlebihan.
DM Tipe II :
Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lama dan progresif maka DM Tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi dengan gejala ringan seperti :
a. Kelelahan
b. Iritabilitas
c. Poliuria
d. Polidipsia
e. Luka pada kulit yang lama sembuh
f. Luka pada kulit yang lama sembuh
g. Infeksi vagina
h. Pandangan kabur (jika kadar glukosanya sangat tinggi sekali).
7. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan kadar gula darah :
- Gula darah puasa di atas 140 mg/dl.
- Gula darah sewaktu di atas 200 mg/dl
- Gula darah 2 jam PP lebih dari 200 mg/dl
- Tes toleransi glukosa lebih dari 200 mg/dl
- HBAIC (Glucosated Haemoglobin AIC) meningkat yaitu terikatnya glukosa dengan Hb. (Normal : 3,8-8,4 mg/dl).
- Urinalisa : glukosuria dan keton uria.
8. Komplikasi
DM Tipe I
- DKA (Diabetik Ketoasidosis) : gangguan metabolik yang berat, ditandai dengan adanya hiperglikemia, hiperosmolaritas dan asidosis metabolik terjadi akibat lipolisis yang hasil metabolisme akhirnya adalah badan keton.
DM Tipe II :
- HHNK (Hiperglikemik Hiperosmolar Non Ketotik)
Terjadi jika asupan cairan kurang dan dehidrasi, memungkinkan resiko terjadinya koma. Dehidrasi terjadi akibat hiperglikemia, sehingga cairan intrasel berpindah dan ke ekstrasel. Juga karena diuresis osmotik (konsentrasi glukosa darah melebihi ambang ginjal) dapat terjadi kehilangan cairan dan elektrolit dalam jumlah yang besar.
a. Perubahan makrovaskuler
Penderita diabetes dapat mengakibatkan perubahan aterosklerosis pada arteri-arteri besar. Penderita NIDDM mengalami perubahan makrovaskuler lebih sering daripada penderita IDDM. Insulin memainkan peranan utama dalam metabolisme lemak dan lipid. Selain itu, diabetes dianggap memberikan peranan sebagai faktor dalam timbulnya hipertensi yang dapat mempercepat aterosklerosis. Pengecilan lumen pembuluh darah besar membahayakan pengiriman oksigen ke jaringan-jaringan dan dapat menyebabkan ischemia jaringan, dengan akibatnya timbul berupa penyakit cerebro vascular, penyakit arteri koroner, stenosis arteri renalis dan penyakit-penyakit vascular perifer.
b. Perubahan mikrovaskuler
Ditandai dengan penebalan dan kerusakan membran basal pembuluh kapiler, sering terjadi pada penderita IDDM dan bertanggung jawab dalam terjadinya neuropati, retinopati diabetik.
1) Nefropati
Salah satu akibat dari perubahan mikrovaskuler adalah perubahan struktur dan fungsi ginjal. Empat jenis lesi yang sering timbul adalah pyelonefritis, lesi-lesi glomerulus, arterisclerosis, lesi-lesi tubular yang ditandai dengan adanya proteinuria yang meningkat secara bertahap sesuai dengan beratnya penyakit.
2) Neuropati
Diabetes dapat mempengaruhi saraf-saraf perifer, sistem syaraf otonom, medula spinalis atau sistim saraf pusat.
Neuropati sensorik/neuropati perifer.
Lebih sering mengenai ekstremitas bawah dengan gejala parastesia (rasa tertusuk-tusuk, kesemutan atau baal) dan rasa terbakar terutama pada malam hari, penurunan fungsi proprioseptif (kesadaran terhadap postur serta gerakan tubuh dan terhadap posisi serta berat benda yang berhubungan dengan tubuh) dan penurunan sensibilitas terhadap sentuhan ringan dapat menimbulkan gaya berjalan yang terhuyung-huyung, penurunan sensibilitas nyeri dan suhu membuat penderita neuropati beresiko untuk mengalami cedera dan infeksi pada kaki tanpa diketahui.
3) Retinopati diabetik
Disebabkan karena perubahan dalam pembuluh darah kecil pada retina selain retinopati, penderita diabetes juga dapat mengalami pembentukan katarak yang diakibatkan hiperglikemi yang berkepanjangan sehingga menyebabkan pembengkakan lensa dan kerusakan lensa.
9. Therapi dan Penatalaksanaan Medis
a. Diet
Ditujukan pada pengaturan jumlah kalori dan KH yang dimakan setiap hari. Jumlah kalori yang dianjurkan tergantung pada kebutuhan untuk mempertahankan mengurangi atau mencegah obesitas.
b. Latihan, berfungsi :
1) Menurunkan kadar gula dalam darah dengan meningkatkan metabolisme.
2) Mempermudah transportasi glukosa untuk masuk ke dalam sel.
Yang perlu diperhatikan pada terapi aktifitas :
· Jangan mulai olahraga jika kadar gula darah rendah.
· Jangan menggunakan sepatu yang sempit, karena luka sekecil apapun menimbulkan komplikasi yang parah.
c. Obat
1) Obat hipoglikemia oral.
Bekerja dengan menstimulasi sel beta pankreas untuk melepaskan yang tersimpan.
2) Insulin
Reseptor insulin mempunyai 2 fungsi utama :
· Membedakan bahan lain dengan insulin kemudian mengikatnya dengan cepat.
· Pembentukan kompleks reseptor insulin akan merangsang rangkaian kejadian intraseluler yang kemudian mengarah terjadinya efek insulin yang karakteristik.
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Post Operasi
a. Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
- Riwayat keluarga penderita DM.
- BB turun pada DM Tipe I.
- Obesitas pada DM Tipe II.
- Biasa terjadi pada usia di bawah 30 tahun pada DM Tipe I.
- Terjadi di atas usia 35 tahun pada DM Tipe II.
b. Pola nutrisi metabolik
- Polifagia
- Polidipsi
- Mual, muntah
- Berat badan turun atau obesitas.
c. Pola eliminasi
- Poliuria
- Berkemih pada malam hari.
d. Pola aktivitas - latihan
- Keluhan tiba-tiba lemas, cepat lelah.
- Kurang olahraga
- Kram otot.
e. Pola tidur dan istirahat
- Gangguan pola tidur karena nokturia.
f. Pola persepsi kognitif
- Pusing/hipotensi.
- Nyeri daerah luka operasi/gangguan post amputasi.
- Baal, kesemutan pada ekstremitas bawah, keluhan gatal.
- Nyeri abdomen.
- Pandangan kabur.
g. Pola persepsi diri - konsep diri
- Cemas akan luka yang lama sembuh.
- Mekanisme koping yang tidak efektif : cemas tentang penyakitnya.
h. Pola peran dan hubungan sesama
- Hubungan dengan keluarga
- Hubungan dengan suami istri.
i. Pola reproduksi - seksual
- Impotensi pada pria
- Riwayat libido menurun.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Hipoglikemi dan hiperglikemi berhubungan dengan tidak adekuatnya faktor insulin dan insulin yang resisten.
b. Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran daerah arterial.
c. Ketidakefektifan manajemen regimen terapeutik tentang proses penyakit, pencegahan, pengobatan berhubungan dengan kurang informasi.
d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan vaskularisasi/gangguan sirkulasi.
e. Nyeri berhubungan dengan adanya luka operasi post amputasi.
f. Kurang volume cairan tubuh berhubungan dengan osmotik diuresis.
g. Potensial terjadinya infeksi berhubungan dengan tingginya kadar gula dalam darah dan adanya luka post operasi.
h. Resiko tinggi perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan aliran darah serebral yang disebabkan adanya aterosklerosis.
i. Resiko tinggi perubahan perfusi jaringan sistemik berhubungan dengan peningkatan tahanan perifer, aterosklerosis.
3. Perencanaan Keperawatan
a. Hipoglikemi dan hiperglikemi berhubungan dengan tidak adekuatnya faktor insulin dan insulin yang resisten.
Hasil Yang Diharapkan :
- Tidak terjadi hipo/hiperglikemi.
- Kadar gula darah dalam batas normal : GDS < 140 mg/dl, Gula darah 2 jam PP < 200 mg/dl.
Intervensi :
1. Kaji intake makanan pasien.
Rasional : Untuk melihat atau indikasi terjadinya hipoglikemi bila makanan yang dihidangkan tidak habis.
2. Beri makan sesuai diet.
Rasional : Mencegah terjadinya hipoglikemi/hiperglikemi.
3. Amati dan kaji tanda dan gejala hipo/hiperglikemi : pucat, keringat dingin, sakit kepala, gemetaran, cenderung tidur,
Rasional : Reaksi insulin dapat terjadi secara tiba-tiba yaitu hipo/ hiperglikemi yang dapat berakibat fatal.
4. Monitor dan catat kadar gula darah perifer, glukosuria.
Rasional : Menentukan diagnosa dan perencanaan keperawatan selanjutnya.
5. Beri dan pertahankan pemberian cairan melalui IV (NaCl 0,9%).
Rasional : Hiperglikemi menyebabkan dehidrasi yang berhubungan dengan efek hiperosmolar.
6. Beri insulin atau therapi peroral.
Rasional : Insulin meningkatkan pemasukan glukosa ke dalam sel dan menurunkan glukoneogenesis.
b. Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah arterial.
Hasil Yang Diharapkan :
Klien menunjukkan kesadaran tentang faktor-faktor keamanan/perawatan kaki yang tepat, permukaan kulit utuh.
Intervensi :
1. Tinggikan kaki saat duduk di kursi, hindari periode penekanan yang lama pada kaki yang cedera.
Rasional : Meminimalkan gangguan aliran darah.
2. Anjurkan pasien untuk menghindari baju atau kaos kaki yang ketat dan sepatu yang sempit.
Rasional : Gangguan sirkulasi dan penurunan sensasi nyeri dapat menyebabkan kerusakan jaringan.
3. Kaji tanda dehidrasi, pantau intake dan output cairan, anjurkan cairan peroral.
Rasional : Glukosuria dapat mengakibatkan dehidrasi yang menurunkan volume sirkulasi dan selanjutnya mengakibatkan perubahan perfusi perifer.
4. Jaga luka jahitan tetap bersih dan kering.
Rasional : Daerah insisi yang bersih dan kering mengurangi resiko infeksi sehingga mempercepat proses penyembuhan luka.
c. Ketidakefektifan manajemen regimen terapeutik tentang proses penyakit, pencegahan, pengobatan berhubungan dengan kurang informasi.
Hasil Yang Diharapkan :
Pengetahuan klien meningkat dalam waktu 1 hari dengan kriteria klien dapat menjelaskan kembali tentang perawatan luka operasi, dan pencegahan-pencegahan yang harus dilakukan.
Intervensi :
1. Beri penjelasan dengan bahasa yang mudah dimengerti sesuai latar belakang pendidikan klien.
Rasional : Bahasa yang mudah dimengerti membantu dalam pemahaman klien.
2. Jelaskan pada klien tentang perawatan luka operasi.
Rasional : Meningkatkan pengetahuan/pemahaman klien tentang perawatan luka operasi.
3. Jelaskan pada pasien pentingnya pengobatan yang teratur.
Rasional : Mencegah terjadinya hipo/hiperglikemi.
4. Tekankan pentingnya aktifitas dan latihan.
Rasional : Latihan menstimulasi metabolisme karbohidrat, menstabilkan berat badan.
d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan vaskularisasi/gangguan sirkulasi.
Hasil Yang Diharapkan :
Tidak ada kemerahan di sekitar kulit, luka jahitan bersih dan tidak ada tanda-tanda infeksi.
Intervensi :
1. Kaji daerah sekitar kulit.
Rasional : Pengkajian terus menerus secara berkesinambungan memudahkan deteksi awal jika terjadi gangguan dalam proses penyembuhan luka.
2. Jaga luka jahitan tetap bersih dan kering.
Rasional : Daerah operasi yang bersih dan kering mengurangi resiko infeksi sehingga mempercepat proses penyembuhan luka.
3. Gunakan tehnik aseptik dalam merawat luka.
Rasional : Mencegah infeksi silang dan mencegah transmisi infeksi bakterial pada luka operasi.
4. Beri terapi antibiotik sesuai program medik.
Rasional : Menurunkan jumlah organisme.
e. Nyeri berhubungan dengan adanya luka operasi post amputasi.
Hasil Yang Diharapkan :
Nyeri berkurang dalam waktu 3 hari dengan kriteria ekspresi wajah tampak rileks, tidak kesakitan, klien dapat beristirahat.
Intervensi :
1. Kaji keluhan dan karakteristik nyeri (intensitas dan lokasi) dan skala 0-10.
Rasional : Untuk menentukan intervensi selanjutnya.
2. Observasi tanda-tanda vital tiap 4 jam.
Rasional : Perubahan TTV menunjukkan intensitas nyeri yang tinggi.
3. Anjurkan dan ajarkan tehnik relaksasi.
Rasional : Mengurangi rasa nyeri.
4. Ciptakan lingkungan yang tenang.
Rasional : Lingkungan yang tenang membantu mengurangi stress akibat nyeri.
5. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian analgetik.
Rasional : Analgetik membantu mengurangi nyeri.
f. Kurang volume cairan tubuh berhubungan dengan osmotik diuresis.
Hasil Yang Diharapkan :
Klien tidak menunjukkan tanda-tanda dehidrasi ditandai dengan : mukosa lembab, TTV dalam batas normal. TD. 120/80 mmHg, Sh. 36-37 oC.
Intervensi :
1. Observasi TTV tiap 4 jam.
Rasional : Hipovolemik mengakibatkan hipoksia dan takikardia.
2. Kaji membran kulit/membran mukosa dan pengisian kapiler.
Rasional : Mengetahui hidrasi sirkulasi tubuh yang adekuat.
3. Kaji tanda-tanda hipovolemik glukosa darah kurang atau sama dengan 60 mg/dl.
Rasional : mendeteksi tanda hipoglikemia : pucat, takikardia, lapar, palpitasi, lemah, gemetar, pandangan kabur.
4. Pertahankan pemasukan cairan : 2,5-3 liter/hari.
Rasional : memenuhi status cairan dalam tubuh.
5. Kolaborasi tim medik untuk pemeriksaan SE.
Rasional : penurunan SE mengindikasikan adanya kekurangan elektrolit.
g. Potensial terjadinya infeksi berhubungan dengan tingginya kadar gula darah dengan adanya luka post operasi.
Hasil Yang Diharapkan :
Mencegah atau mengurangi infeksi.
Intervensi :
1. Observasi tanda-tanda infeksi seperti : demam, nyeri, merah.
Rasional : Infeksi akan memperlambat proses penyembuhan.
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan.
Rasional : untuk mencegah resiko kontaminasi silang.
3. Berikan perawatan kulit dan teratur, jaga kulit tetap kering.
Rasional : sirkulasi perifer bisa terjadi yang menempatkan klien pada resiko terjadinya kerusakan pada kulit dan infeksi.
4. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian antibiotik.
Rasional : mencegah infeksi lebih lanjut.
4. Discharge Planning
a. Memotivasi pasien untuk mematuhi diet yang sudah ditetapkan yakni rendah lemak, rendah glukosa, tinggi serat sebagai cara efektif untuk mengendalikan lemak darah, gula darah dan kolesterol.
b. Menjelaskan tanda-tanda hipoglikemia (kadar gula darah turun) seperti mengantuk, bingung, lemas, keringat dingin, mual, muntah.
c. Menjelaskan pentingnya merawat kaki dan mencegah luka seperti tidak memakai sepatu yang sempit, harus memakai alas kaki, hindari kulit yang lembab.
d. Jaga luka tetap bersih dan kering.
e. Hindari penekanan yang lama pada kaki yang luka.
f. Menganjurkan untuk tetap kontrol gula darah secara rutin.
g. Menganjurkan untuk tetap kontrol gula darah secara rutin.
h. Menjelaskan jangan menghentikan terapi obat tanpa konsultasi dengan dokter.
i. Minum obat secara teratur.
j. Informasikan kepada klien tentang perawatan kaki :
- Anjurkan/jelaskan pada k lien dan keluarga untuk membersihkan kaki dengan sabun terutama di sela-sela setiap jari.
- Potong kuku jari kaki mengikuti lekungan jari kaki, jangan memotong kuku berbentuk lurus pada tepinya karena dapat menyebabkan tekanan pada jari-jari yang berdekatan.
- Hati-hati saat mengikir tepi kuku yang kasar untuk mencegah kerusakan kuku.
- Hindari merendam kaki berlama-lama, hindari merendam dengan air panas.
- Gunakan pelembab untuk kulit yang kering.
- Pakai kaos kaki yang terawat dari bahan yang berkualitas baik.
- Hindari menyilangkan kaki saat duduk.
- Anjurkan klien untuk melakukan latihan kaki untuk mempertahankan sirkulasi.
l. Informasikan kepada klien mengenai alas kaki.
- Hindari berjalan tanpa alas kaki.
- Anjurkan klien untuk memakai sepatu yang pas, tidak sempit.
- Periksa sepatu setiap hari dari benda asing, bagian yang kasar.
- Hindari memakai kaos kaki yang sempit.
- Ganti sepatu bila sudah rusak.
- Gunakan sepatu yang terbuat dari bahan yang menyerap.
BAB III
PENGAMATAN KASUS
Pengkajian Keperawatan
1. Identitas klien
Klien bernama Ny. L umur 57 tahun. Sudah menikah, beragama islam, suku bangsa betawi. Pendidikan terakhir SLTP, bahasa yang digunakan sehari-hari adalah bahasa indonesia, pekerjaan ibu di rumah tangga, Alamat CBA Rt 03/Rw 03 No.126, sumber biaya dirumah sakit adalah ASKES.
2. Resume
Klien tiba di ruang SYIFA kamar 5 dari Intalasi Gawat Darurat pada tanggal 14 februari 2012 pukul 13 WIB dengan diagnosa Diabetes Militus. Keadaan umum lemah kesadaran compos mentis, klien mengeluh lemas, mual,dan muntah serta ada luka di kaki sebelah kanan. Dilakukan pemeriksasan tanda – tanda vital, hasil TD 150/60 mmhg, ND 100x/ menit. Rr: 20 x/ menit, S 39 C, pemeriksaan labolatorium
Hb :6,8 Gr/ dl (12-14 gr/dl), laekusit 18.600/ul (5000- 10 000./ ul), hematokrit : 21 % (37-43 %), Trombosit : 397.000 (150.000- 450.000/ul), ureum : 66 mg/dl (10-50 mg/dl ), creatinin : 1,5 mg/dl ( 0,5- 1,5 mg/dl ), GDS : 524 mg/dl (<200 mg/dl) terapi yang di berikan adalah IV asering 16 tetes/ menis sesuai intruksi dari dokter . inj Ceftriakson 2x1 gr. PCT 3x500 mg, inj rantin 2x1 amp, antasid sirup 3x1 , cek GDS, diet DM :1700 kal. Masalah keperawatan yang timbul adalah gangguan keseimbangan cairan dan gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Tindakan keperawatan yang yang telah di lakukan adalah Obs. Tanda- tanda vital, mengkaji intake dan Output, kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat dan pemberian cairan pariental. Evaluasi keperawatan, tujuan belum tercapai, tindakan keperawatan di lanjutkan.
3. Riwayat keoerawatan :
1. Riwayak kesehatan sekarang
Klien di rawat dengan keluhan lemas, dan ada luka pada kaki sebalah kanan, faktor pencetusnya peningkatan glukosa dalam darah. timbulnya keluhan bertahap kurang lebih selama 5 tahun (DM) . Upaya mangatasi adalah dengan pergi kerumah sakit.
2. Riwayat Kesehatan Masa lalu.
Klien tidak memiliki masalah alergi. Pernah dirawat di rumah sakit sebelum ini. Klien mempunyai riwayat penyakit diabetes sejak 5 tahun yang lalu.
3. Riwayak kesehatan keluarga genogram
Keterangan :
Laki- laki perempuan laki-laki meninggal perkawinan
Klien menikah keturunan keluarga klien
4. Riwayat fisikososial dan spiritual.
Orang yang terdekat dengan klien adalah anak-anak klien dan suami klien. Interaksi dalam keluarga baik, klien mengikuti kegiatan kemasyarakatan, jika klien mempuyai maslah, hal yang dilakukan klien adalah mencoba untuk menyelesaikannya dampak penyakit klien terhadap keluarga adalah keluarga menjadi cemas. Dan klien ingin cepat sembuh.
5. Persepsi klien terhadap penyakitnya.
Klien mengerti dengan panyakit yang di derita. Hal dirasakan saat ini klien merasa lemas. Makaanisme kopping terhadap stres dengan cara memecahkan maslah. Dan klien optimis ingin cepet pulang.
6. Sistem nilai kepercayaan.
Tidak ada nilai- nilai yang berkesehatan pada klien aktivitas agama yang di lakukan klien, klien banyak- banyak berdoa.
7. Kondisi rumah klien.
Klien saat ini tenggal di lingkungan yang baik dan bersih.
8. Pola kebiasaan sehari-hari sebalum sakit.
a. Nutrisi.
Pola nutrisi baik makan 3x sehari, nafsu makan baik, tidak ada alergi terhadap makanan atau pantangan. Dan tidak ada makann yang tidak di sukai.
b. Pola eleminasi.
Pola buang air kecil 7x/ hari, berwarna kuning jernih. Todak ada keluhan menggunakan dan tidak menggunakan alat bantu.
c. Pola personal hygiene.
Mandi frekwensi 2x sehari dan menggunakan sabun. Oral hygiene frekwensi 2x sehari. Waktunya pagi sore. Cuci rambut 3x seminggu manggunakan shampoo.
d. Pola istirahat tidur.
Sebelum saklin klien biasa tidur siang 1 jam/ hari. Tidur malam kurang lebih 8 jam/ hari
e. Pola aktivitas
Klien adalah ibu rumah tangga, klien tidak pernah barolahraga. Dan kegiatan waktu luang klien adalah beristirahat.
f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Klien tidak pernah merokok dan minum-minuman keras.serta tidak tergantung obat.
9. Pola kabiasaan di rumah sakit.
a. Pola nutrisi
Pola nurtrisi tidak baik. Makan 3x sehari nafsu makan tidak baik makan habis 1/2 posri, tidak ada makan yang tidak di sukai, tidak ada alergi terhadap makanan atau pantangan.diet DM makan biasa 1700 kalori.
b. Pola personal hygiene
Klien mandi 1 kali seharidi pagi hari oral hygiene 1x/ hari dibantu oleh anak-anaknya.
c. Pola istirahat dan tidur.
Lama tidur kurang lebih 8 jam klien melakukan tidur siang kurang lebih 1 jam.
d. Pola aktifitas.
Dalam melakukan aktivitas sehari-hari, seperti buang air kecilklien dibantu oleh anaknya.
4. Pengkajian fisik
a. Pemerikasan fisik umum.
Pola pemeriksaan fisik umum tidak di temukan kelainan. Berat badan klien 59 kg. Tinggi badan klien 155 cm. Keadaan umum sakit sedang dan tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
b. Sistem penglihatan
Posisi mata simetris. Kelopakmata normal, pergerakan mata normal konjungtiva ananemis. Skela mata anikterik. Pupil isokor. Otot mata tidak ada kelainan, fungsi penglihatan kurang baik, klien tidak manggunakan kaca mata.
c. Sistem pendengaran
Daun telinga normal tidak sakit, cairan dalam telinga tidak ada darah, perasaan penuh dalam telinga tidak ada tinitus tidak ada pendengaran normal. Tidak menggunakan alat bantu dengar.
d. Sistem pernapasan
Tidak ada kelainan dalam pola napas. Frekwensi napas 20 x/ menit. Irama teratur,kadalaman dalam, suara napas vesikuler. Keadaan dada simetris.
e. Sistem kadiovaskular.
Tekanan darah : 180/110 mmhg, iram Teratur, nadi : 88 x/ menit. Tempratur kulit hangat, pengisian kapiler 3 detik. Klien mengalami edema di area wajah. Tangan dan kaki tidak ada kelainan. pada sirkulasi jantung. Kecepatan denyut apikal 80 x / menit.irama teratur. Tidak ada kelainan bunyi jantung, klien tidak mengeluh sakit pada dada.
f. Sistem hematologi.
Klien tidak pucat dan tidak mengalami perdarahan. Hasil labolatorium : Hb 11,0 g/dl. Leukosit 11.500 /ul (5000- 10000/ul) hematokrit 35 % (37 -43%) trombosit 370.000 (150.000- 450.000 /ul).
g. Sistem syaraf pusat
Kesadaran klien kompos mentis ( GCS =15) E : 4. M : 6 V: 5
Reflek fisiologis tidak normal. Kaki klien sering merasa kesemutan.
h. Sistem pencernaan
Pada sistem pencernaan klien di dapat bahwa gigi klien tampak bersih, tidak ada karies gigi. Tida manggunakan gigi palsu.saliva normal. Klien tidak mengalami muntah dan tidak nyeri pada daerah perut.bising usus 12 x/ menit.tidak mengalami diare, warna feses kuning konsistensi lembek.hepar tidak teraba.
i. Sisitem endokrin.
Napas tidak berbau keton tidak terjadi poliuri, polidipsi dan poliphagi, terdapat luka ulkus di kaki kanan.warna kulit sekitar luka terlihat kehitaman.
j. Sistem Urogenital.
BAK berwarna kuning jernih. Balance cairan intake 2855 ml output 2495 ml. Terjadi perubahan pola berkemih.klien sedang buang air kecil. Tidak ada keluhan sakit pinggang.
k. Sisitem integument
Sistem integument, turgor kulit buruk, temperature hangat, warna kulit kehitaman, keadaan adanya ulkus di kaki sebelah kanan kondisi cukup baik, kondisi kulit di daerah pemasangan infuse baik dan tidak ada tanda – tanda infeksi (kalor, dolor, rubor, tumor, fungsiolesa), infuse dipasang datangan sebelah kanan RL 20 tetes/menit sejak dua hari yang lalu, tekstur rambut baik, kebersihan rambut kurang.
l. Sistem musculoskeletal
Tidak ada kelainan pergerakkan, tidak ada fraktur, keadadan tonus otot normal, kekuatan otot
5. Pemeriksaan penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium darah, Hb : 11,0 g/dl (N 12 – 14 g/dl), leukosit : 11.500 / µl ( N 5000 – 1000 /µl ), Hematokrit : 35 % ( 37 – 43 % ) Trombosit : 370.000
( 150.000 -450.000). dalakukan pemeriksaan GDS hasilnya GDS : 289 (<200mg/dl)
6. Penatalaksanaan
Terapi yang didapatkan IV RL 20 tetes/menit dilengan sebelah kanan, Paracetamol 3x500 mg, Antacid syrup 3x1, Captropil 3x12,5 mg, OMZ 2x1Capsul, Clindamycin 2x300 mg, diit DM makan biasa 1700 kalori
7. Data fokus
B. Diagnosa Keperawatan ( sesuai prioritas )
Bardasarkan data di atas maka dapat di rumuskan diagnosa keperawatan sebagai berikut :
1. Kelebihan volume cairan barhubungan dengan penurunan plasma protein
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas tekanan darah meningkat
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan masukan oral. Kecukupan insulin atau status hipermetabolik
4. Resiko tinngi perluasan luka infeksi berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa
C. Perencanaan, Pelaksanaan
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan plasma protein
Data subyektif : -
Data obyektif : terdapat oedem, intake 2885 ml, output 2495ml, balance 360 ml, lingkar perut 114 cm . hasil lab gds 289 mg/dl (<200 mg/dl),hasil lab albumin 2,5 g/dl (3,5- 5,2 g/dl) hasil lab Hb 11,0 g/dl (N 12- 14 g/dl ) leukosit 11.500/ul (N 5000-10.000/ul ) Ht 35 % (37-43 %) Tr 370.000 (150.000-450.000)
Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan 3x 24jam di harapkan volume cairan seimbang.
Kreteria hasil : intak output seimbang,Gds normal tidak ada oedem lingkar perut normal, albumin dalam batas normal.
Intervensi :
a. Observasi tanda-tanda vital
b. Monitor intake output
c. Kaji turgor kulit
d. Ukur lingkar perut setiap hari
e. Monitor hasil labolatorium.
f. Kolaborasi dalam pemberian cairan intravena.
Pelaksanaan Keperawatan
Tanggal 15 Februari 2012
Pukul 09.00 Melakukan observasi tanda-tanda vital.
Hasil : TD : 180/110 mmhg , Nadi : 88x/menit , Suhu : 37,5◦C , Rr : 24x/menit.
Pukul 10.30 Mengkaji intake dan output.
Hasil : Intake 2855 ml , output 2495 ml, balance 360 ml.
Pukul 11.00 Mengukur lingkar perut.
Hasil : 114 cm.
Pukul 11.40 Mengkaji turgor kulit.
Hasil : turgor kulit buruk
Tanggal 16 Februari 2012
Pukul 07.40 Melakukan observasi tanda – tanda vital .
Hasil : TD : 150/180 mmhg , Nadi : 80x/menit , Suhu : 38◦C, Rr : 22x/ Menit .
Pukul 08.20 Memonitor hasil Lab.
Hasil : GDS : 197 mg/dl
Pukul 09.00 Mengkaji intake dan output.
Hasil : Intake : 2855 , Output : 2295, balance 560ml.
Pukul 10.00 Mengambil darah vena sebanyak 5 cc untuk pemeriksaan protein, globulin, albumin.
Hasil : Darah terambil sebanyak 5 cc.
Tanggal 17 Februari 2012
Pukul 09.00 Melakukan observasi tanda – tanda vital .
Hasil : TD : 130/80 mmhg , Nadi : 80x/ menit, Suhu : 37◦C , Rr : 20x/ menit.
Pukul 10.00 Memonitor hasil Lab.
Hasil : Protein 5,7 (6,0-8,7 g/dl), Albumin 2,5 (3,5-5,2 g/dl), Globulin 3,2 (2,5-3,1 mg/dl), GDS : 197 (<200 mg/dl).
Pukul 11.00 Mengukur Lingkar perut .
Hasil : Lingkar perut 103 cm.
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas tekanan darah meningkat
Data Subyektif :
Data Obyektif : Obs. TTV TD 180/110 mmhg, Nadi 88x/menit, Suhu 37,5◦C, Rr 20x/menit
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Penurunan curah jantung tidak terjadi.
Kriteria Hasil : TTV Normal
Intervensi : a. Observasi TTV
b. Ciptakan lingkungan nyaman
c. Motivasi dan dukung klien untuk menghilangkan stress
d.Berikan captopryl 3x12,5 mg
Pelaksanaan Keperawatan
Tanggal 15 Februari 2012
Pukul 09.00 Melakukan observasi tanda-tanda vital
Hasil : TD 180/110 mmhg, Suhu 37,5◦C, Rr 24x/menit
Pukul 11.30 Menganjurkan klien untuk banyak istrahat
Hasil : Klien mengikuti anjuran perawat
Pukul 12.10 Memberikan obat Catopril 12,5 mg
Hasil : Obat diminum sesuai pengobatan
Tanggal 16 Februari 2012
Pukul 07.40 Melakukan observasi tanda-tanda vital
Hasil : TD 150/180 mmhg , Nadi 80x/menit, Suhu 38◦C ,Rr 22x/menit
Pukul 11.30 Menganjurkan klien untuk banyak istrahat
Hasil : Klien mengikuti anjuran perawat
Pukul 12.20 Memberikan obat Catopril 12,5 mg
Hasil : Obat diminum sesuai pengobatan
Tanggal 17 Februari 2012
Pukul 09.00 Melakukan observasi tanda-tanda vital
Hasil : TD 130/80mmhg, Nadi 80x/menit, Suhu 37◦C, Rr 20x/menit
Pukul 11.30 Menganjurkan klien untuk banyak istrahat
Hasil : Klien mengikuti anjuran perawat
Pukul 12.10 Memberikan obat Catopril 12,5 mg
Hasil : Obat diminum sesuai pengobatan
3. Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan masukkan oral,ketidakcukupan insulin atau status hipermetabolik
Data Subyektif : Klien mengeluh mual
Data Obyektif : Tampak makan habis ½ porsi, BB sebelum sakit 59 kg, setelah sakit menjadi 53 kg, BB ideal 49,5 kg
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi teratasi.
Kriteria Hasil : Mual hilang , BB normal, Makan habis 1 porsi
Intervensi :
- Sajikan makanan dalam keadaan hangat
- Beri makan porsi kecil tetapi sering
- Sajikan makanan dalam bentuk bervariasi sesuai dietnya
- Motivasi klien untuk menghabiskan makanannya
- Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet DM (MB 1700 kalori)
Pelaksanaan Keperawatan
Tanggal 15 februari 2012
Pukul 12.00 Menyajikan makanan dalam keadaan hangat.
Hasil : klien habis makan ½ porsi
Pukul 12.05 Memotivasi klien untuk menghabiskan makanannya
Hasil : klien makan ½ porsi
Tanggal 16 Februari 2012
Pukul 11.50 Menyajikan makanan dalam keadaan hangat
Hasil : klien makan habis ¼ porsi
Pukul 11.55 Memotivasi klien untuk menghabiskan makanannya
Hasil : klien makan ¼ porsi
Tanggal 17 Februari 2012
Pukul 12.10 Menyajikan makanan dalam keadaan hangat
Hasil : klien makan ½ porsi
Pukul 12.15 Memotivasi klien untuk menghabiskan makanannya
Hasil : klien makanan setengah porsi
4. Resiko tinggi perluasan luka infeksi berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa
Data Subyektif : Klien mengatakan ada luka pada kaki kanan yang belum sembuh
Data Obyektif : Ada Ulkus pada kaki kanan, Diameter luka : 3 cm, Kedalaman luka : 1 cm,Keadaan luka : basah,Terdapat pus,Warna merah dan putih pada jaringan, Hasil pemeriksaan laboratorium darah pada tanggal 3 februari 2012 , Hb : 11,0 g/dl, leukosit : 11.500/ul, Hematokrit : 35%, Trombosit : 370.000. Pada tanggal 15 februari 2012 dilakukan pemeriksaan gula darah sewaktu, hasilnya : GDS : 289(<200 mg/dl).
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan infeksi tidak terjadi.
Kriteria hasil : Infeksi tidak terjadi, luka sembuh .
Intervensi :
a. Observasi tanda-tanda vital
b. Kaji tanda perluasan infeksi
c. Lakukan perawatan luka 2x/hari
d. Pertahankan tehnik Aseptic dan antiseptic pada perawatan luka
e. Berikan terapi sesuai program Clindamycin 2x300mg
Pelaksanaan Keperawatan
Tanggal 15 Februari 2012
Pukul 09.00 Melakukan observasi tanda-tanda vital.
Hasil : TD : 180/110 mmhg , Nadi: 88x/menit, Suhu : 37,5◦C, Rr : 20x/menit
Pukul 10.00 Melakukan perawatan luka.
Hasil : Luka bersih tertutup perban.
Pukul 12.10 Memberikan obat Clindamycin 300 mg.
Hasil : Obat diminum sesuai program pengobatan
Tanggal 16 Februari 2012
Pukul 07.40 Melakukan observasii tanda-tanda vital
Hasil : TD :150/80 mmhg, Nadi : 80x/menit, Suhu : 38◦C, Rr : 20x/menit
Pukul 10.30 Melakukan perawatan luka
Hasil : Luka bersih tertutup perban.
Pukul 12.20 Memberikan obat Clindamycin 300 mg.
Hasil : Obat diminum sesuai program pengobatan
Tanggal 17 Februari 2012
Pukul 09.00 Melakukan observasii tanda-tanda vital
Hasil : TD :130/80 mmhg, Nadi : 80x/menit, Suhu : 37◦C, Rr : 20x/menit
Pukul 10.30 Melakukan perawatan luka
Hasil : Luka bersih tertutup perban.
Pukul 12.20 Memberikan obat Clindamycin 300 mg.
Hasil : Obat diminum sesuai program pengobatan
D. EVALUASI ( Catatn Perkembangan )
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan plasma protein
Tanggal 18 Februari 2012 Pukul 14.00 WIB
Subyektif :
Obyektif : Observasi TTV TD 130/80 mmhg, Nadi 80x/ menit , Rr 20x/ menit, Suhu 37◦C, hasil Lab Protein 5,7(6,0-8,7g/dl), Albumin 2,5(3,5-5,2 g/dl), Globulin 3,2(2,5-3,1 mg/dl). GDS 197(<200 mg/dl), lingkar perut 103 cm.
Analisa : Tujuan Keperawatan tercapai sebagian
Perencanaan : Tindakan Keperawatan dilanjutkan
- Observasi Tanda-tanda vital
- Monitor Intake dan Output
- Kaji turgor kulit
- Ukur lingkar perut setiap hari
- Monitor hasil lab
- Kolaborasi dalam pemberian cairan intravena
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas tekanan darah meningkat
Tanggal 18 Februari 2012 14.00 WIB
Subyektif :
Obyektif : obs. TTV TD:130/80 mmhg , Nadi 80x/menit , Suhu 37◦C, Rr 20x/menit
Analisa : Tujuan Keperawatan tercapai sebagian
Perencanaan : Tindakan Keperawatan dilanjutkan
- Observasi tanda-tanda vital
- Anjurkan klien untuk banyak istirahat
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Motivasi dan dukung klien untuk menghilangkan stress
- Berikan catopril 3x12,5 mg
3. Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan masukkan oral,ketidakcukupan insulin atau status hipermetabolik
Tanggal 18 Februari 2012 Pukul 14.00 WIB
Subyektif : Klien mengatakan tidak nafsu makan
Obyektif : Tampak makan habis ½ porsi
Analisa : Tujuan Keperawatan belum tercapai
Perencanaan : Tindakan keperawatan dilanjutkan
- Sajikan makanan dalam keadaan hangat
- Beri makan dalam porsi kecil tetapi sering
- Sajikan makanan dalam bentuk bervariasi sesuai dietnya
- Motivasi klien untuk menghabiskan makanannya
- Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet DM (MB: 1700 Kal)
4. Resiko tinggi perluasan luka infeksi berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa
Tanggal 18 Februari 2012 Pukul 14.00 WIB
Subyektif : Klien mengatakan ada luka pada kaki kanan yang belum sembuh
Data Obyektif : Ada Ulkus pada kaki kanan, Diameter luka : 3 cm, Kedalaman luka : 1 cm,Keadaan luka : basah,Terdapat pus,Warna merah dan putih pada jaringan.
Analisa : Tujuan keperawatan belum tercapai
Perencanaan : Tindakan keperawatan dilanjutkan
- Observasi tanda-tanda vital
- Kaji tanda perluasan infeksi
- Lakukan perawatan luka 2x/hari
- Pertahankan tehnik Aseptic dan antiseptic pada perawatan luka
- Berikan terapi sesuai program
( Clindamycin 2x300 mg )
BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Kesimpulan yang di dapat di peroleh dari asuhan keperawatan pada Ny. L dengan diabetes militus adalah.
1. Pengkajian keperawatan
Dalam tahap pengkajian klien dengan diabetes militus tipe Iipada manisfestasi klinis di dapat poli uria, poliphagia, polidisi, penurunan berat badan, kesemutan sedangkan pada kasus hal ini tidak terjadi, klien tidak memperlihat kan danya polidipsi karena pada saat pengkajian klien hanya minum 800 cc, klien juga tidak memperlihatkan adanya poliphagiakarena pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan mual, makan klien hanya habis ½ porsi
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang ada pada kasusu sesuai teori diagnosa yaitu, perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan masa oral, ketidak adekuatan insulin atau setatus hipermetabolik,resiko tinggi perluasan luka infeksi barhubungan dengan kadar glukosa tinggi. Sedangkan ada diagnosa yang ada pada kasus tapi tidak terdapat pada teori.kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan protein plasma. Penurunan curah jantung berhubungan kontraktilitas tekanan darah tinggi.
3. Perencanaan Keperawatan
Prioritas masalah keperawatan pada kasus Ny. L. Sesuai dengan prioritas pada masalah yang ada pada teori dan sesuai dengan kondisi klien saat dilakukan pengkajian.
4. Pelaksanaan Peperawatan
Tidakan keperawatan dilakukan berdasrkan rencana tindakan yang telah dibuat antara lain mengobsevasi tanda- tanda vital. Menciptakan lingkungan yang nyaman.melakukan perawatan luka,menghidangkan makanan dalam keadaan yang hangat. Karena tebatas oleh waktu.dalam melakukan asuhan keperawatan yang belum terlaksanan maka penulis mempalidasi dengan senior ruangan
.
5. Evaluasi
kami memuliskan hasil evaluasi dalam asuhan ini didasarkan oleh waktu selama 3 hari dan di mengevaluasi pada hari ke 4. Berdasarkan hasil dari intervensi yang telah di laksanakan .
B. Saran
1. Untuk Perawat
Saran yang perlu di sampaikan kepada perawat, yaitu harus mendokumentasikan setiap tindakan yang telah di lakukan. Serta menambah ilmu pengetahuan.tentang berbagai macam penyakit, dalam khusus nya Diabetes militus agar perawat dapat melakukan implementasi sesuai dengankebutuhan klien
2. Untuk Penulis
Kami memahami segala kekurangan yang ada pada karya tulis kami sehingga kami sangat meng harapkan kritik dan masukan yang memebangun guna dalam penulisan karya tulis selanjutnya kami dapat membuat kaya tulis dengan lebih baik lagi.
DAFTAR PUSTAKA
Black, Joyce M. M.S.N (1997). Medical Surgical Nursing : Clinical Management for Continuity of Care, (Fifth Edition). Philadelphia : W.B. Saunders Company.
Brunner & Suddarth (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. (Edisi kedelapan). Jakarta : EGC.
Carpenito, Lynda Juall (2000). Diagnosa Keperawatan, (Edisi keenam). Jakarta : Penerbit EGC.
Ignatavicius, Donna D. (1991). Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach W.B Saunders Company.
Luckman and Sorensens (1997). Medical Surgical Nursing, A Psychophysiology Approach. Fourth Edition. W.B. Saunders.
Lewis, Sharon Mantik, R.N. FAAN (2000). Medical Surgical Nursing, (Fifth Edition), St. Louis, Missouri : Mosby Inc.
Price, Sylvia Anderson, Ph.D, R.N (1995). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, (Edisi keempat), Jakarta : EGC.
R. Syamsuhidayat, Wim de Jong (1997). Buku Ajar Ilmu Bedah.
Description: askep Diabetes Militus
Rating: 4.5
Reviewer: Unknown -
ItemReviewed: askep Diabetes Militus
1. Definisi
Diabetes Melitus adalah merupakan penyakit metabolik kronik yang terjadi akibat kurangnya produksi insulin dengan adanya kelainan metabolisme karbohidrat, protein dan lemak. (Medical Surgical Nursing, Brunner and Suddarth, 1998).
Diabetes Melitus adalah sekumpulan penyakit genetik dan gangguan heterogen yang secara klinis ditandai dengan ketidaknormalan dalam keseimbangan kadar glukosa yaitu hiperglikemia (Lewis, 2000, hal. 1367).
2. Klasifikasi
Berdasarkan tipe, Diabetes Melitus terbagi atas :
a. DM Tipe I : Insulin Dependent Diabetes Melitus (IDDM)
- Disebut juga Juvenile Diabetes, berkembang pada masa kanak-kanak dan sebelum usia 30 tahun.
- Memerlukan therapi insulin karena pankreas tidak dapat memproduksi insulin atau produksinya sangat sedikit.
b. DM Tipe II : Non Insulin Independent Diabetes Melitus (NIDDM)
- Biasanya terjadi di atas usia 35 tahun ke atas.
- Terjadi resistensi terhadap kerja insulin normal karena interaksi insulin dengan reseptor. Insulin pada sel kurang efektif sehingga glukosa tidak dapat masuk sel dan berkurangnya produksi insulin relatif.
4. Etiologi
DM Tipe I :
a. Faktor genetik
Terjadi pada individu yang memiliki HLA (Human Leukosit Antigen) yang merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas transplantasi dan proses imun.
b. Faktor lingkungan
Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang menimbulkan destruksi sel beta. (Masih dalam proses penelitian).
c. Faktor imunologi
Terdapat respon autoimun yang merupakan respon abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan yang dianggap seolah-olah sebagai jaringan asing.
DM Tipe II :
a. Faktor genetik: memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.
b. Faktor usia: resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun.
c. Obesitas: berkaitan dengan resistensi insulin, maka kemungkinan besar terjadi gangguan toleransi glukosa.
5. Patofisiologi
Insulin merupakan hormon yang diproduksi oleh sel beta di pulau langerhans. Insulin diproduksi terus menerus sesuai tingkat kadar glukosa dalam darah. Pada penderita DM produksi insulin terganggu atau tidak diproduksi. Defisiensi insulin mengakibatkan glukosa tidak dapat masuk sel melalui siklus krebs dan akan mengakibatkan sel mengakomodasi protein dan lemak dari jaringan adipose untuk dipakai sebagai sumber energi. Pemecahan ini akan menghasilkan zat sisa berupa urea dan keton sehingga menimbulkan ketoasidosis.
Pada DM Tipe I (IDDM) adalah penyakit autoimun yang ditentukan secara genetik dan gejala yang pada akhirnya menuju pada proses tahap kerusakan imunologik sel-sel yang memproduksi insulin, yaitu kerusakan pada sel langerhans sehingga terjadi penurunan sekresi atau defisiensi insulin sehingga metabolisme insulin menjadi terganggu. Bila sekresi insulin berkurang atau tidak ada, maka konsentrasi glukosa dalam darah akan meningkat (hiperglikemia), keadaan hiperglikemia menyebabkan tekanan extra sel meningkat, karena peningkatan tekanan ini sehingga cairan dari ekstrasel ditarik ke dalam darah sehingga terjadi gangguan reabsorbsi pada ginjal sehingga kemampuan reabsorbsi melebihi batas ambang ginjal dan akan tampak glukosuria akibat dari ginjal tidak dapat menyaring semua glukosa yang keluar, ketika glukosa yang berlebihan diekskresikan ke dalam urin. Ekskresi ini akan disertai dengan pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan (diuresis osmotik) sebagai akibat dari kehilangan cairan yang berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsia). Pasien mengalami penurunan berat badan akibat defisiensi insulin menyebabkan gangguan metabolisme protein dan lemak. Oleh karena menurunnya simpanan kalori pasien mengalami banyak makan (polifagia). Dalam keadaan normal insulin mengendalikan glukogenolisis (pemecahan glukosa yang disimpan) dan glukoneogenesis (pembentukan glukosa baru) yang dapat menyebabkan hiperglikemia. Disamping itu akan terjadi pemecahan lemak yang akan mengakibatkan peningkatan produksi keton dengan tanda dan gejala : nyeri abdomen, mual, muntah, hiperventilasi, nafas bau aseton, bila tidak ditangani dapat mengakibatkan penurunan kesadaran bahkan kematian. Pemecahan lemak yang tidak sempurna akan menyebabkan peningkatan asam lemak bebas dan menimbulkan aterosklerosis yang memvasokonstriksi pembuluh darah yang membuat tahanan perifer meningkat akhirnya terjadi peningkatan tekanan darah. Aterosklerosis menyebabkan aliran darah ke seluruh tubuh terganggu, pada organ ginjal akan terlihat adanya proteinuria, hipertensi mencetuskan hilangnya fungsi ginjal dan terjadi insufisiensi ginjal. Pada organ mata terjadi pandangan kabur. Sirkulasi ekstremitas bawah yang buruk mengakibatkan neuropati perifer dengan gejala antara lain : kesemutan, parastesia, baal, penurunan sensitivitas terhadap panas dan dingin. Akibat lain dari gangguan sirkulasi ekstremitas bawah yaitu lamanya penyembuhan luka karena kurangnya O2 dan ketidakmampuan fagositosis dari leukosit yang mengakibatkan gangren. DM Tipe II (NIDDM) terjadi resistensi insulin dan gangguan sirkulasi insulin yang secara normal akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu reaksi dalam metabolisme glukosa dalam sel. Resistensi insulin pada tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel, dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan.
6. Tanda dan Gejala
DM Tipe I :
a. Poliuria, polidipsia terjadi akibat konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar, akibatnya glukosa tersebut muncul dalam urin, ekskresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan yang disebut diuresis osmotik.
b. Polifagia : akibat menurunnya simpanan kalori dan defisiensi insulin mengganggu metabolisme protein dan lemak yang menyebabkan penurunan berat badan.
c. Kelelahan dan kelemahan.
d. Nyeri abdomen, mual, muntah, hiperventilasi, napas berbau aseton, perubahan kesadaran, koma bahkan kematian yaitu akibat dari ketoasidosis, yang merupakan asam yang mengganggu keseimbangan asam basa tubuh bila jumlahnya berlebihan.
DM Tipe II :
Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lama dan progresif maka DM Tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi dengan gejala ringan seperti :
a. Kelelahan
b. Iritabilitas
c. Poliuria
d. Polidipsia
e. Luka pada kulit yang lama sembuh
f. Luka pada kulit yang lama sembuh
g. Infeksi vagina
h. Pandangan kabur (jika kadar glukosanya sangat tinggi sekali).
7. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan kadar gula darah :
- Gula darah puasa di atas 140 mg/dl.
- Gula darah sewaktu di atas 200 mg/dl
- Gula darah 2 jam PP lebih dari 200 mg/dl
- Tes toleransi glukosa lebih dari 200 mg/dl
- HBAIC (Glucosated Haemoglobin AIC) meningkat yaitu terikatnya glukosa dengan Hb. (Normal : 3,8-8,4 mg/dl).
- Urinalisa : glukosuria dan keton uria.
8. Komplikasi
DM Tipe I
- DKA (Diabetik Ketoasidosis) : gangguan metabolik yang berat, ditandai dengan adanya hiperglikemia, hiperosmolaritas dan asidosis metabolik terjadi akibat lipolisis yang hasil metabolisme akhirnya adalah badan keton.
DM Tipe II :
- HHNK (Hiperglikemik Hiperosmolar Non Ketotik)
Terjadi jika asupan cairan kurang dan dehidrasi, memungkinkan resiko terjadinya koma. Dehidrasi terjadi akibat hiperglikemia, sehingga cairan intrasel berpindah dan ke ekstrasel. Juga karena diuresis osmotik (konsentrasi glukosa darah melebihi ambang ginjal) dapat terjadi kehilangan cairan dan elektrolit dalam jumlah yang besar.
a. Perubahan makrovaskuler
Penderita diabetes dapat mengakibatkan perubahan aterosklerosis pada arteri-arteri besar. Penderita NIDDM mengalami perubahan makrovaskuler lebih sering daripada penderita IDDM. Insulin memainkan peranan utama dalam metabolisme lemak dan lipid. Selain itu, diabetes dianggap memberikan peranan sebagai faktor dalam timbulnya hipertensi yang dapat mempercepat aterosklerosis. Pengecilan lumen pembuluh darah besar membahayakan pengiriman oksigen ke jaringan-jaringan dan dapat menyebabkan ischemia jaringan, dengan akibatnya timbul berupa penyakit cerebro vascular, penyakit arteri koroner, stenosis arteri renalis dan penyakit-penyakit vascular perifer.
b. Perubahan mikrovaskuler
Ditandai dengan penebalan dan kerusakan membran basal pembuluh kapiler, sering terjadi pada penderita IDDM dan bertanggung jawab dalam terjadinya neuropati, retinopati diabetik.
1) Nefropati
Salah satu akibat dari perubahan mikrovaskuler adalah perubahan struktur dan fungsi ginjal. Empat jenis lesi yang sering timbul adalah pyelonefritis, lesi-lesi glomerulus, arterisclerosis, lesi-lesi tubular yang ditandai dengan adanya proteinuria yang meningkat secara bertahap sesuai dengan beratnya penyakit.
2) Neuropati
Diabetes dapat mempengaruhi saraf-saraf perifer, sistem syaraf otonom, medula spinalis atau sistim saraf pusat.
Neuropati sensorik/neuropati perifer.
Lebih sering mengenai ekstremitas bawah dengan gejala parastesia (rasa tertusuk-tusuk, kesemutan atau baal) dan rasa terbakar terutama pada malam hari, penurunan fungsi proprioseptif (kesadaran terhadap postur serta gerakan tubuh dan terhadap posisi serta berat benda yang berhubungan dengan tubuh) dan penurunan sensibilitas terhadap sentuhan ringan dapat menimbulkan gaya berjalan yang terhuyung-huyung, penurunan sensibilitas nyeri dan suhu membuat penderita neuropati beresiko untuk mengalami cedera dan infeksi pada kaki tanpa diketahui.
3) Retinopati diabetik
Disebabkan karena perubahan dalam pembuluh darah kecil pada retina selain retinopati, penderita diabetes juga dapat mengalami pembentukan katarak yang diakibatkan hiperglikemi yang berkepanjangan sehingga menyebabkan pembengkakan lensa dan kerusakan lensa.
9. Therapi dan Penatalaksanaan Medis
a. Diet
Ditujukan pada pengaturan jumlah kalori dan KH yang dimakan setiap hari. Jumlah kalori yang dianjurkan tergantung pada kebutuhan untuk mempertahankan mengurangi atau mencegah obesitas.
b. Latihan, berfungsi :
1) Menurunkan kadar gula dalam darah dengan meningkatkan metabolisme.
2) Mempermudah transportasi glukosa untuk masuk ke dalam sel.
Yang perlu diperhatikan pada terapi aktifitas :
· Jangan mulai olahraga jika kadar gula darah rendah.
· Jangan menggunakan sepatu yang sempit, karena luka sekecil apapun menimbulkan komplikasi yang parah.
c. Obat
1) Obat hipoglikemia oral.
Bekerja dengan menstimulasi sel beta pankreas untuk melepaskan yang tersimpan.
2) Insulin
Reseptor insulin mempunyai 2 fungsi utama :
· Membedakan bahan lain dengan insulin kemudian mengikatnya dengan cepat.
· Pembentukan kompleks reseptor insulin akan merangsang rangkaian kejadian intraseluler yang kemudian mengarah terjadinya efek insulin yang karakteristik.
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Post Operasi
a. Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
- Riwayat keluarga penderita DM.
- BB turun pada DM Tipe I.
- Obesitas pada DM Tipe II.
- Biasa terjadi pada usia di bawah 30 tahun pada DM Tipe I.
- Terjadi di atas usia 35 tahun pada DM Tipe II.
b. Pola nutrisi metabolik
- Polifagia
- Polidipsi
- Mual, muntah
- Berat badan turun atau obesitas.
c. Pola eliminasi
- Poliuria
- Berkemih pada malam hari.
d. Pola aktivitas - latihan
- Keluhan tiba-tiba lemas, cepat lelah.
- Kurang olahraga
- Kram otot.
e. Pola tidur dan istirahat
- Gangguan pola tidur karena nokturia.
f. Pola persepsi kognitif
- Pusing/hipotensi.
- Nyeri daerah luka operasi/gangguan post amputasi.
- Baal, kesemutan pada ekstremitas bawah, keluhan gatal.
- Nyeri abdomen.
- Pandangan kabur.
g. Pola persepsi diri - konsep diri
- Cemas akan luka yang lama sembuh.
- Mekanisme koping yang tidak efektif : cemas tentang penyakitnya.
h. Pola peran dan hubungan sesama
- Hubungan dengan keluarga
- Hubungan dengan suami istri.
i. Pola reproduksi - seksual
- Impotensi pada pria
- Riwayat libido menurun.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Hipoglikemi dan hiperglikemi berhubungan dengan tidak adekuatnya faktor insulin dan insulin yang resisten.
b. Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran daerah arterial.
c. Ketidakefektifan manajemen regimen terapeutik tentang proses penyakit, pencegahan, pengobatan berhubungan dengan kurang informasi.
d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan vaskularisasi/gangguan sirkulasi.
e. Nyeri berhubungan dengan adanya luka operasi post amputasi.
f. Kurang volume cairan tubuh berhubungan dengan osmotik diuresis.
g. Potensial terjadinya infeksi berhubungan dengan tingginya kadar gula dalam darah dan adanya luka post operasi.
h. Resiko tinggi perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan aliran darah serebral yang disebabkan adanya aterosklerosis.
i. Resiko tinggi perubahan perfusi jaringan sistemik berhubungan dengan peningkatan tahanan perifer, aterosklerosis.
3. Perencanaan Keperawatan
a. Hipoglikemi dan hiperglikemi berhubungan dengan tidak adekuatnya faktor insulin dan insulin yang resisten.
Hasil Yang Diharapkan :
- Tidak terjadi hipo/hiperglikemi.
- Kadar gula darah dalam batas normal : GDS < 140 mg/dl, Gula darah 2 jam PP < 200 mg/dl.
Intervensi :
1. Kaji intake makanan pasien.
Rasional : Untuk melihat atau indikasi terjadinya hipoglikemi bila makanan yang dihidangkan tidak habis.
2. Beri makan sesuai diet.
Rasional : Mencegah terjadinya hipoglikemi/hiperglikemi.
3. Amati dan kaji tanda dan gejala hipo/hiperglikemi : pucat, keringat dingin, sakit kepala, gemetaran, cenderung tidur,
Rasional : Reaksi insulin dapat terjadi secara tiba-tiba yaitu hipo/ hiperglikemi yang dapat berakibat fatal.
4. Monitor dan catat kadar gula darah perifer, glukosuria.
Rasional : Menentukan diagnosa dan perencanaan keperawatan selanjutnya.
5. Beri dan pertahankan pemberian cairan melalui IV (NaCl 0,9%).
Rasional : Hiperglikemi menyebabkan dehidrasi yang berhubungan dengan efek hiperosmolar.
6. Beri insulin atau therapi peroral.
Rasional : Insulin meningkatkan pemasukan glukosa ke dalam sel dan menurunkan glukoneogenesis.
b. Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah arterial.
Hasil Yang Diharapkan :
Klien menunjukkan kesadaran tentang faktor-faktor keamanan/perawatan kaki yang tepat, permukaan kulit utuh.
Intervensi :
1. Tinggikan kaki saat duduk di kursi, hindari periode penekanan yang lama pada kaki yang cedera.
Rasional : Meminimalkan gangguan aliran darah.
2. Anjurkan pasien untuk menghindari baju atau kaos kaki yang ketat dan sepatu yang sempit.
Rasional : Gangguan sirkulasi dan penurunan sensasi nyeri dapat menyebabkan kerusakan jaringan.
3. Kaji tanda dehidrasi, pantau intake dan output cairan, anjurkan cairan peroral.
Rasional : Glukosuria dapat mengakibatkan dehidrasi yang menurunkan volume sirkulasi dan selanjutnya mengakibatkan perubahan perfusi perifer.
4. Jaga luka jahitan tetap bersih dan kering.
Rasional : Daerah insisi yang bersih dan kering mengurangi resiko infeksi sehingga mempercepat proses penyembuhan luka.
c. Ketidakefektifan manajemen regimen terapeutik tentang proses penyakit, pencegahan, pengobatan berhubungan dengan kurang informasi.
Hasil Yang Diharapkan :
Pengetahuan klien meningkat dalam waktu 1 hari dengan kriteria klien dapat menjelaskan kembali tentang perawatan luka operasi, dan pencegahan-pencegahan yang harus dilakukan.
Intervensi :
1. Beri penjelasan dengan bahasa yang mudah dimengerti sesuai latar belakang pendidikan klien.
Rasional : Bahasa yang mudah dimengerti membantu dalam pemahaman klien.
2. Jelaskan pada klien tentang perawatan luka operasi.
Rasional : Meningkatkan pengetahuan/pemahaman klien tentang perawatan luka operasi.
3. Jelaskan pada pasien pentingnya pengobatan yang teratur.
Rasional : Mencegah terjadinya hipo/hiperglikemi.
4. Tekankan pentingnya aktifitas dan latihan.
Rasional : Latihan menstimulasi metabolisme karbohidrat, menstabilkan berat badan.
d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan vaskularisasi/gangguan sirkulasi.
Hasil Yang Diharapkan :
Tidak ada kemerahan di sekitar kulit, luka jahitan bersih dan tidak ada tanda-tanda infeksi.
Intervensi :
1. Kaji daerah sekitar kulit.
Rasional : Pengkajian terus menerus secara berkesinambungan memudahkan deteksi awal jika terjadi gangguan dalam proses penyembuhan luka.
2. Jaga luka jahitan tetap bersih dan kering.
Rasional : Daerah operasi yang bersih dan kering mengurangi resiko infeksi sehingga mempercepat proses penyembuhan luka.
3. Gunakan tehnik aseptik dalam merawat luka.
Rasional : Mencegah infeksi silang dan mencegah transmisi infeksi bakterial pada luka operasi.
4. Beri terapi antibiotik sesuai program medik.
Rasional : Menurunkan jumlah organisme.
e. Nyeri berhubungan dengan adanya luka operasi post amputasi.
Hasil Yang Diharapkan :
Nyeri berkurang dalam waktu 3 hari dengan kriteria ekspresi wajah tampak rileks, tidak kesakitan, klien dapat beristirahat.
Intervensi :
1. Kaji keluhan dan karakteristik nyeri (intensitas dan lokasi) dan skala 0-10.
Rasional : Untuk menentukan intervensi selanjutnya.
2. Observasi tanda-tanda vital tiap 4 jam.
Rasional : Perubahan TTV menunjukkan intensitas nyeri yang tinggi.
3. Anjurkan dan ajarkan tehnik relaksasi.
Rasional : Mengurangi rasa nyeri.
4. Ciptakan lingkungan yang tenang.
Rasional : Lingkungan yang tenang membantu mengurangi stress akibat nyeri.
5. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian analgetik.
Rasional : Analgetik membantu mengurangi nyeri.
f. Kurang volume cairan tubuh berhubungan dengan osmotik diuresis.
Hasil Yang Diharapkan :
Klien tidak menunjukkan tanda-tanda dehidrasi ditandai dengan : mukosa lembab, TTV dalam batas normal. TD. 120/80 mmHg, Sh. 36-37 oC.
Intervensi :
1. Observasi TTV tiap 4 jam.
Rasional : Hipovolemik mengakibatkan hipoksia dan takikardia.
2. Kaji membran kulit/membran mukosa dan pengisian kapiler.
Rasional : Mengetahui hidrasi sirkulasi tubuh yang adekuat.
3. Kaji tanda-tanda hipovolemik glukosa darah kurang atau sama dengan 60 mg/dl.
Rasional : mendeteksi tanda hipoglikemia : pucat, takikardia, lapar, palpitasi, lemah, gemetar, pandangan kabur.
4. Pertahankan pemasukan cairan : 2,5-3 liter/hari.
Rasional : memenuhi status cairan dalam tubuh.
5. Kolaborasi tim medik untuk pemeriksaan SE.
Rasional : penurunan SE mengindikasikan adanya kekurangan elektrolit.
g. Potensial terjadinya infeksi berhubungan dengan tingginya kadar gula darah dengan adanya luka post operasi.
Hasil Yang Diharapkan :
Mencegah atau mengurangi infeksi.
Intervensi :
1. Observasi tanda-tanda infeksi seperti : demam, nyeri, merah.
Rasional : Infeksi akan memperlambat proses penyembuhan.
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan.
Rasional : untuk mencegah resiko kontaminasi silang.
3. Berikan perawatan kulit dan teratur, jaga kulit tetap kering.
Rasional : sirkulasi perifer bisa terjadi yang menempatkan klien pada resiko terjadinya kerusakan pada kulit dan infeksi.
4. Kolaborasi dengan medik untuk pemberian antibiotik.
Rasional : mencegah infeksi lebih lanjut.
4. Discharge Planning
a. Memotivasi pasien untuk mematuhi diet yang sudah ditetapkan yakni rendah lemak, rendah glukosa, tinggi serat sebagai cara efektif untuk mengendalikan lemak darah, gula darah dan kolesterol.
b. Menjelaskan tanda-tanda hipoglikemia (kadar gula darah turun) seperti mengantuk, bingung, lemas, keringat dingin, mual, muntah.
c. Menjelaskan pentingnya merawat kaki dan mencegah luka seperti tidak memakai sepatu yang sempit, harus memakai alas kaki, hindari kulit yang lembab.
d. Jaga luka tetap bersih dan kering.
e. Hindari penekanan yang lama pada kaki yang luka.
f. Menganjurkan untuk tetap kontrol gula darah secara rutin.
g. Menganjurkan untuk tetap kontrol gula darah secara rutin.
h. Menjelaskan jangan menghentikan terapi obat tanpa konsultasi dengan dokter.
i. Minum obat secara teratur.
j. Informasikan kepada klien tentang perawatan kaki :
- Anjurkan/jelaskan pada k lien dan keluarga untuk membersihkan kaki dengan sabun terutama di sela-sela setiap jari.
- Potong kuku jari kaki mengikuti lekungan jari kaki, jangan memotong kuku berbentuk lurus pada tepinya karena dapat menyebabkan tekanan pada jari-jari yang berdekatan.
- Hati-hati saat mengikir tepi kuku yang kasar untuk mencegah kerusakan kuku.
- Hindari merendam kaki berlama-lama, hindari merendam dengan air panas.
- Gunakan pelembab untuk kulit yang kering.
- Pakai kaos kaki yang terawat dari bahan yang berkualitas baik.
- Hindari menyilangkan kaki saat duduk.
- Anjurkan klien untuk melakukan latihan kaki untuk mempertahankan sirkulasi.
l. Informasikan kepada klien mengenai alas kaki.
- Hindari berjalan tanpa alas kaki.
- Anjurkan klien untuk memakai sepatu yang pas, tidak sempit.
- Periksa sepatu setiap hari dari benda asing, bagian yang kasar.
- Hindari memakai kaos kaki yang sempit.
- Ganti sepatu bila sudah rusak.
- Gunakan sepatu yang terbuat dari bahan yang menyerap.
BAB III
PENGAMATAN KASUS
Pengkajian Keperawatan
1. Identitas klien
Klien bernama Ny. L umur 57 tahun. Sudah menikah, beragama islam, suku bangsa betawi. Pendidikan terakhir SLTP, bahasa yang digunakan sehari-hari adalah bahasa indonesia, pekerjaan ibu di rumah tangga, Alamat CBA Rt 03/Rw 03 No.126, sumber biaya dirumah sakit adalah ASKES.
2. Resume
Klien tiba di ruang SYIFA kamar 5 dari Intalasi Gawat Darurat pada tanggal 14 februari 2012 pukul 13 WIB dengan diagnosa Diabetes Militus. Keadaan umum lemah kesadaran compos mentis, klien mengeluh lemas, mual,dan muntah serta ada luka di kaki sebelah kanan. Dilakukan pemeriksasan tanda – tanda vital, hasil TD 150/60 mmhg, ND 100x/ menit. Rr: 20 x/ menit, S 39 C, pemeriksaan labolatorium
Hb :6,8 Gr/ dl (12-14 gr/dl), laekusit 18.600/ul (5000- 10 000./ ul), hematokrit : 21 % (37-43 %), Trombosit : 397.000 (150.000- 450.000/ul), ureum : 66 mg/dl (10-50 mg/dl ), creatinin : 1,5 mg/dl ( 0,5- 1,5 mg/dl ), GDS : 524 mg/dl (<200 mg/dl) terapi yang di berikan adalah IV asering 16 tetes/ menis sesuai intruksi dari dokter . inj Ceftriakson 2x1 gr. PCT 3x500 mg, inj rantin 2x1 amp, antasid sirup 3x1 , cek GDS, diet DM :1700 kal. Masalah keperawatan yang timbul adalah gangguan keseimbangan cairan dan gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Tindakan keperawatan yang yang telah di lakukan adalah Obs. Tanda- tanda vital, mengkaji intake dan Output, kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat dan pemberian cairan pariental. Evaluasi keperawatan, tujuan belum tercapai, tindakan keperawatan di lanjutkan.
3. Riwayat keoerawatan :
1. Riwayak kesehatan sekarang
Klien di rawat dengan keluhan lemas, dan ada luka pada kaki sebalah kanan, faktor pencetusnya peningkatan glukosa dalam darah. timbulnya keluhan bertahap kurang lebih selama 5 tahun (DM) . Upaya mangatasi adalah dengan pergi kerumah sakit.
2. Riwayat Kesehatan Masa lalu.
Klien tidak memiliki masalah alergi. Pernah dirawat di rumah sakit sebelum ini. Klien mempunyai riwayat penyakit diabetes sejak 5 tahun yang lalu.
3. Riwayak kesehatan keluarga genogram
Keterangan :
Laki- laki perempuan laki-laki meninggal perkawinan
Klien menikah keturunan keluarga klien
4. Riwayat fisikososial dan spiritual.
Orang yang terdekat dengan klien adalah anak-anak klien dan suami klien. Interaksi dalam keluarga baik, klien mengikuti kegiatan kemasyarakatan, jika klien mempuyai maslah, hal yang dilakukan klien adalah mencoba untuk menyelesaikannya dampak penyakit klien terhadap keluarga adalah keluarga menjadi cemas. Dan klien ingin cepat sembuh.
5. Persepsi klien terhadap penyakitnya.
Klien mengerti dengan panyakit yang di derita. Hal dirasakan saat ini klien merasa lemas. Makaanisme kopping terhadap stres dengan cara memecahkan maslah. Dan klien optimis ingin cepet pulang.
6. Sistem nilai kepercayaan.
Tidak ada nilai- nilai yang berkesehatan pada klien aktivitas agama yang di lakukan klien, klien banyak- banyak berdoa.
7. Kondisi rumah klien.
Klien saat ini tenggal di lingkungan yang baik dan bersih.
8. Pola kebiasaan sehari-hari sebalum sakit.
a. Nutrisi.
Pola nutrisi baik makan 3x sehari, nafsu makan baik, tidak ada alergi terhadap makanan atau pantangan. Dan tidak ada makann yang tidak di sukai.
b. Pola eleminasi.
Pola buang air kecil 7x/ hari, berwarna kuning jernih. Todak ada keluhan menggunakan dan tidak menggunakan alat bantu.
c. Pola personal hygiene.
Mandi frekwensi 2x sehari dan menggunakan sabun. Oral hygiene frekwensi 2x sehari. Waktunya pagi sore. Cuci rambut 3x seminggu manggunakan shampoo.
d. Pola istirahat tidur.
Sebelum saklin klien biasa tidur siang 1 jam/ hari. Tidur malam kurang lebih 8 jam/ hari
e. Pola aktivitas
Klien adalah ibu rumah tangga, klien tidak pernah barolahraga. Dan kegiatan waktu luang klien adalah beristirahat.
f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Klien tidak pernah merokok dan minum-minuman keras.serta tidak tergantung obat.
9. Pola kabiasaan di rumah sakit.
a. Pola nutrisi
Pola nurtrisi tidak baik. Makan 3x sehari nafsu makan tidak baik makan habis 1/2 posri, tidak ada makan yang tidak di sukai, tidak ada alergi terhadap makanan atau pantangan.diet DM makan biasa 1700 kalori.
b. Pola personal hygiene
Klien mandi 1 kali seharidi pagi hari oral hygiene 1x/ hari dibantu oleh anak-anaknya.
c. Pola istirahat dan tidur.
Lama tidur kurang lebih 8 jam klien melakukan tidur siang kurang lebih 1 jam.
d. Pola aktifitas.
Dalam melakukan aktivitas sehari-hari, seperti buang air kecilklien dibantu oleh anaknya.
4. Pengkajian fisik
a. Pemerikasan fisik umum.
Pola pemeriksaan fisik umum tidak di temukan kelainan. Berat badan klien 59 kg. Tinggi badan klien 155 cm. Keadaan umum sakit sedang dan tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
b. Sistem penglihatan
Posisi mata simetris. Kelopakmata normal, pergerakan mata normal konjungtiva ananemis. Skela mata anikterik. Pupil isokor. Otot mata tidak ada kelainan, fungsi penglihatan kurang baik, klien tidak manggunakan kaca mata.
c. Sistem pendengaran
Daun telinga normal tidak sakit, cairan dalam telinga tidak ada darah, perasaan penuh dalam telinga tidak ada tinitus tidak ada pendengaran normal. Tidak menggunakan alat bantu dengar.
d. Sistem pernapasan
Tidak ada kelainan dalam pola napas. Frekwensi napas 20 x/ menit. Irama teratur,kadalaman dalam, suara napas vesikuler. Keadaan dada simetris.
e. Sistem kadiovaskular.
Tekanan darah : 180/110 mmhg, iram Teratur, nadi : 88 x/ menit. Tempratur kulit hangat, pengisian kapiler 3 detik. Klien mengalami edema di area wajah. Tangan dan kaki tidak ada kelainan. pada sirkulasi jantung. Kecepatan denyut apikal 80 x / menit.irama teratur. Tidak ada kelainan bunyi jantung, klien tidak mengeluh sakit pada dada.
f. Sistem hematologi.
Klien tidak pucat dan tidak mengalami perdarahan. Hasil labolatorium : Hb 11,0 g/dl. Leukosit 11.500 /ul (5000- 10000/ul) hematokrit 35 % (37 -43%) trombosit 370.000 (150.000- 450.000 /ul).
g. Sistem syaraf pusat
Kesadaran klien kompos mentis ( GCS =15) E : 4. M : 6 V: 5
Reflek fisiologis tidak normal. Kaki klien sering merasa kesemutan.
h. Sistem pencernaan
Pada sistem pencernaan klien di dapat bahwa gigi klien tampak bersih, tidak ada karies gigi. Tida manggunakan gigi palsu.saliva normal. Klien tidak mengalami muntah dan tidak nyeri pada daerah perut.bising usus 12 x/ menit.tidak mengalami diare, warna feses kuning konsistensi lembek.hepar tidak teraba.
i. Sisitem endokrin.
Napas tidak berbau keton tidak terjadi poliuri, polidipsi dan poliphagi, terdapat luka ulkus di kaki kanan.warna kulit sekitar luka terlihat kehitaman.
j. Sistem Urogenital.
BAK berwarna kuning jernih. Balance cairan intake 2855 ml output 2495 ml. Terjadi perubahan pola berkemih.klien sedang buang air kecil. Tidak ada keluhan sakit pinggang.
k. Sisitem integument
Sistem integument, turgor kulit buruk, temperature hangat, warna kulit kehitaman, keadaan adanya ulkus di kaki sebelah kanan kondisi cukup baik, kondisi kulit di daerah pemasangan infuse baik dan tidak ada tanda – tanda infeksi (kalor, dolor, rubor, tumor, fungsiolesa), infuse dipasang datangan sebelah kanan RL 20 tetes/menit sejak dua hari yang lalu, tekstur rambut baik, kebersihan rambut kurang.
l. Sistem musculoskeletal
Tidak ada kelainan pergerakkan, tidak ada fraktur, keadadan tonus otot normal, kekuatan otot
5. Pemeriksaan penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium darah, Hb : 11,0 g/dl (N 12 – 14 g/dl), leukosit : 11.500 / µl ( N 5000 – 1000 /µl ), Hematokrit : 35 % ( 37 – 43 % ) Trombosit : 370.000
( 150.000 -450.000). dalakukan pemeriksaan GDS hasilnya GDS : 289 (<200mg/dl)
6. Penatalaksanaan
Terapi yang didapatkan IV RL 20 tetes/menit dilengan sebelah kanan, Paracetamol 3x500 mg, Antacid syrup 3x1, Captropil 3x12,5 mg, OMZ 2x1Capsul, Clindamycin 2x300 mg, diit DM makan biasa 1700 kalori
7. Data fokus
Data subyektif
|
Data Obyektif
|
| - klien mengatakan bengkak pada wajah serta kedua tangan dan kaki - klien mengatakan mual |
- kesadaran composmetis
- observasi TTV : TD : 180/110 mmHg, ND : 88X/menit, SH : 37,5◦C, Rr : 20x/menit - tampak mukosa bibir kering - tampak ada luka dikaki sebelah kanan - kondisi luka basa - luka terdapat pus - warna merah dan putih pada jaringan - diameter luka 3 cm - kedalaman luka 1 cm - terdapat oedema pada wajah - tangan dan kaki - waenakulit sekitar luka kehitaman - temperature kulit hangat - suara nafas vesikuler - diet DM makan biasa 1700 kalori - makan habis ⅟₂ porsi
- berat badan sebelum sakit 53 kg
- lingkar perut 114 cm
- therapy yang diberikan IVFD RL 16 tets/menit
- paracetamol 3x500 mg
- Antacid syrup 3x1
- Captropil 3x12,5 mg
- OMZ 2X1 Caps
- Clindamycin 2x300 mg
- Hasil pemeriksaan laboratorium darah : Hb 11.0 g/dl,(N 12-14 g/dl),
- Leukosit : 11.50 /µl ( N 5000-10000/µl),
- Hematokrit : 35% (37-43 %),
- Trombosit : 370.000 (150.000-450.000).
- dilakukan pemeriksaan GSD hasilnya GSD : 289 (<200 mg/dl).
|
Analisa Data
No.
|
Data
|
Masalah
|
Etiologi
|
1
|
DS.:
DO : - Terdapat oedem
- Intake : 2855 ml
- Output 2495 ml
- Balance : 360 ml
- Lingkar perut : 114 cm
- Hasil lab:
- 289 mg/ dl (<200 mg/dl)
- Hasil Lab Albumin : 2,5 (3,5 -5,2 g/dl)
- Hasil Lab 03 Juni 2010 Haemoglobin : 11,0 g/dl(N 12-14 ) Leukosit : 11.500 /µl (N 5000 – 10000 /µl ), Hematokrit : 35% (37 -43 % ) Trombosit : 370.000 (150.000 – 450.000) Obs. TTV TD : 180/110 mmHg ND : 88X/menit SH : 37,5◦C RR : 20 x/menit
|
Kelebihan
volume cairan
|
Penurunan plasma protein
|
2
|
DS :
DO : - Obs.TTV
-TD : 180/110 mmHg
-ND : 88 x/menit
-SH : 37,5◦C
- RR : 20 x/menit
|
Penurunan Curah Jantung
|
Kontraktilitas Tekanan darah Meningkat
|
3
|
DS : Klien mengeluh mual
DO : - Tampak makan habis ⅟₂ porsi
-BB sebelum sakit : 59 kg
-BB ideal : 49,5 kg
- Tinggi badan : 155 cm
|
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
|
Penurunan masukan oral, ketidak cukupan insulin atau status hipermetabolik
|
4
|
DS : Klien mengatakan ada luka pada kaki kanan yang belum sembuh
DO : - Tampak Ulkus pada kaki sebelah kanan
- Diameter luka : 3 cm
- Kedalaman luka : 1 cm
- Keadadn luka basah terdapat pus
- Warna merah dan putih pada jaringan
- Hasil pemeriksaan laboratorium darah
- Hb : 11.0 g/dl Leukosit : 11.500 /µl Hematokrit : 35% Trombosit : 370.000
- dilakukanpemeriksaan GDS Hasilnya GDS : 289 (<200 mg/dl )
|
Resiko tinggi perluasan Luka Infeksi
|
Peningkatan kadar Glukosa
|
B. Diagnosa Keperawatan ( sesuai prioritas )
Bardasarkan data di atas maka dapat di rumuskan diagnosa keperawatan sebagai berikut :
1. Kelebihan volume cairan barhubungan dengan penurunan plasma protein
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas tekanan darah meningkat
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan masukan oral. Kecukupan insulin atau status hipermetabolik
4. Resiko tinngi perluasan luka infeksi berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa
C. Perencanaan, Pelaksanaan
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan plasma protein
Data subyektif : -
Data obyektif : terdapat oedem, intake 2885 ml, output 2495ml, balance 360 ml, lingkar perut 114 cm . hasil lab gds 289 mg/dl (<200 mg/dl),hasil lab albumin 2,5 g/dl (3,5- 5,2 g/dl) hasil lab Hb 11,0 g/dl (N 12- 14 g/dl ) leukosit 11.500/ul (N 5000-10.000/ul ) Ht 35 % (37-43 %) Tr 370.000 (150.000-450.000)
Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan 3x 24jam di harapkan volume cairan seimbang.
Kreteria hasil : intak output seimbang,Gds normal tidak ada oedem lingkar perut normal, albumin dalam batas normal.
Intervensi :
a. Observasi tanda-tanda vital
b. Monitor intake output
c. Kaji turgor kulit
d. Ukur lingkar perut setiap hari
e. Monitor hasil labolatorium.
f. Kolaborasi dalam pemberian cairan intravena.
Pelaksanaan Keperawatan
Tanggal 15 Februari 2012
Pukul 09.00 Melakukan observasi tanda-tanda vital.
Hasil : TD : 180/110 mmhg , Nadi : 88x/menit , Suhu : 37,5◦C , Rr : 24x/menit.
Pukul 10.30 Mengkaji intake dan output.
Hasil : Intake 2855 ml , output 2495 ml, balance 360 ml.
Pukul 11.00 Mengukur lingkar perut.
Hasil : 114 cm.
Pukul 11.40 Mengkaji turgor kulit.
Hasil : turgor kulit buruk
Tanggal 16 Februari 2012
Pukul 07.40 Melakukan observasi tanda – tanda vital .
Hasil : TD : 150/180 mmhg , Nadi : 80x/menit , Suhu : 38◦C, Rr : 22x/ Menit .
Pukul 08.20 Memonitor hasil Lab.
Hasil : GDS : 197 mg/dl
Pukul 09.00 Mengkaji intake dan output.
Hasil : Intake : 2855 , Output : 2295, balance 560ml.
Pukul 10.00 Mengambil darah vena sebanyak 5 cc untuk pemeriksaan protein, globulin, albumin.
Hasil : Darah terambil sebanyak 5 cc.
Tanggal 17 Februari 2012
Pukul 09.00 Melakukan observasi tanda – tanda vital .
Hasil : TD : 130/80 mmhg , Nadi : 80x/ menit, Suhu : 37◦C , Rr : 20x/ menit.
Pukul 10.00 Memonitor hasil Lab.
Hasil : Protein 5,7 (6,0-8,7 g/dl), Albumin 2,5 (3,5-5,2 g/dl), Globulin 3,2 (2,5-3,1 mg/dl), GDS : 197 (<200 mg/dl).
Pukul 11.00 Mengukur Lingkar perut .
Hasil : Lingkar perut 103 cm.
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas tekanan darah meningkat
Data Subyektif :
Data Obyektif : Obs. TTV TD 180/110 mmhg, Nadi 88x/menit, Suhu 37,5◦C, Rr 20x/menit
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Penurunan curah jantung tidak terjadi.
Kriteria Hasil : TTV Normal
Intervensi : a. Observasi TTV
b. Ciptakan lingkungan nyaman
c. Motivasi dan dukung klien untuk menghilangkan stress
d.Berikan captopryl 3x12,5 mg
Pelaksanaan Keperawatan
Tanggal 15 Februari 2012
Pukul 09.00 Melakukan observasi tanda-tanda vital
Hasil : TD 180/110 mmhg, Suhu 37,5◦C, Rr 24x/menit
Pukul 11.30 Menganjurkan klien untuk banyak istrahat
Hasil : Klien mengikuti anjuran perawat
Pukul 12.10 Memberikan obat Catopril 12,5 mg
Hasil : Obat diminum sesuai pengobatan
Tanggal 16 Februari 2012
Pukul 07.40 Melakukan observasi tanda-tanda vital
Hasil : TD 150/180 mmhg , Nadi 80x/menit, Suhu 38◦C ,Rr 22x/menit
Pukul 11.30 Menganjurkan klien untuk banyak istrahat
Hasil : Klien mengikuti anjuran perawat
Pukul 12.20 Memberikan obat Catopril 12,5 mg
Hasil : Obat diminum sesuai pengobatan
Tanggal 17 Februari 2012
Pukul 09.00 Melakukan observasi tanda-tanda vital
Hasil : TD 130/80mmhg, Nadi 80x/menit, Suhu 37◦C, Rr 20x/menit
Pukul 11.30 Menganjurkan klien untuk banyak istrahat
Hasil : Klien mengikuti anjuran perawat
Pukul 12.10 Memberikan obat Catopril 12,5 mg
Hasil : Obat diminum sesuai pengobatan
3. Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan masukkan oral,ketidakcukupan insulin atau status hipermetabolik
Data Subyektif : Klien mengeluh mual
Data Obyektif : Tampak makan habis ½ porsi, BB sebelum sakit 59 kg, setelah sakit menjadi 53 kg, BB ideal 49,5 kg
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi teratasi.
Kriteria Hasil : Mual hilang , BB normal, Makan habis 1 porsi
Intervensi :
- Sajikan makanan dalam keadaan hangat
- Beri makan porsi kecil tetapi sering
- Sajikan makanan dalam bentuk bervariasi sesuai dietnya
- Motivasi klien untuk menghabiskan makanannya
- Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet DM (MB 1700 kalori)
Pelaksanaan Keperawatan
Tanggal 15 februari 2012
Pukul 12.00 Menyajikan makanan dalam keadaan hangat.
Hasil : klien habis makan ½ porsi
Pukul 12.05 Memotivasi klien untuk menghabiskan makanannya
Hasil : klien makan ½ porsi
Tanggal 16 Februari 2012
Pukul 11.50 Menyajikan makanan dalam keadaan hangat
Hasil : klien makan habis ¼ porsi
Pukul 11.55 Memotivasi klien untuk menghabiskan makanannya
Hasil : klien makan ¼ porsi
Tanggal 17 Februari 2012
Pukul 12.10 Menyajikan makanan dalam keadaan hangat
Hasil : klien makan ½ porsi
Pukul 12.15 Memotivasi klien untuk menghabiskan makanannya
Hasil : klien makanan setengah porsi
4. Resiko tinggi perluasan luka infeksi berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa
Data Subyektif : Klien mengatakan ada luka pada kaki kanan yang belum sembuh
Data Obyektif : Ada Ulkus pada kaki kanan, Diameter luka : 3 cm, Kedalaman luka : 1 cm,Keadaan luka : basah,Terdapat pus,Warna merah dan putih pada jaringan, Hasil pemeriksaan laboratorium darah pada tanggal 3 februari 2012 , Hb : 11,0 g/dl, leukosit : 11.500/ul, Hematokrit : 35%, Trombosit : 370.000. Pada tanggal 15 februari 2012 dilakukan pemeriksaan gula darah sewaktu, hasilnya : GDS : 289(<200 mg/dl).
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan infeksi tidak terjadi.
Kriteria hasil : Infeksi tidak terjadi, luka sembuh .
Intervensi :
a. Observasi tanda-tanda vital
b. Kaji tanda perluasan infeksi
c. Lakukan perawatan luka 2x/hari
d. Pertahankan tehnik Aseptic dan antiseptic pada perawatan luka
e. Berikan terapi sesuai program Clindamycin 2x300mg
Pelaksanaan Keperawatan
Tanggal 15 Februari 2012
Pukul 09.00 Melakukan observasi tanda-tanda vital.
Hasil : TD : 180/110 mmhg , Nadi: 88x/menit, Suhu : 37,5◦C, Rr : 20x/menit
Pukul 10.00 Melakukan perawatan luka.
Hasil : Luka bersih tertutup perban.
Pukul 12.10 Memberikan obat Clindamycin 300 mg.
Hasil : Obat diminum sesuai program pengobatan
Tanggal 16 Februari 2012
Pukul 07.40 Melakukan observasii tanda-tanda vital
Hasil : TD :150/80 mmhg, Nadi : 80x/menit, Suhu : 38◦C, Rr : 20x/menit
Pukul 10.30 Melakukan perawatan luka
Hasil : Luka bersih tertutup perban.
Pukul 12.20 Memberikan obat Clindamycin 300 mg.
Hasil : Obat diminum sesuai program pengobatan
Tanggal 17 Februari 2012
Pukul 09.00 Melakukan observasii tanda-tanda vital
Hasil : TD :130/80 mmhg, Nadi : 80x/menit, Suhu : 37◦C, Rr : 20x/menit
Pukul 10.30 Melakukan perawatan luka
Hasil : Luka bersih tertutup perban.
Pukul 12.20 Memberikan obat Clindamycin 300 mg.
Hasil : Obat diminum sesuai program pengobatan
D. EVALUASI ( Catatn Perkembangan )
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan plasma protein
Tanggal 18 Februari 2012 Pukul 14.00 WIB
Subyektif :
Obyektif : Observasi TTV TD 130/80 mmhg, Nadi 80x/ menit , Rr 20x/ menit, Suhu 37◦C, hasil Lab Protein 5,7(6,0-8,7g/dl), Albumin 2,5(3,5-5,2 g/dl), Globulin 3,2(2,5-3,1 mg/dl). GDS 197(<200 mg/dl), lingkar perut 103 cm.
Analisa : Tujuan Keperawatan tercapai sebagian
Perencanaan : Tindakan Keperawatan dilanjutkan
- Observasi Tanda-tanda vital
- Monitor Intake dan Output
- Kaji turgor kulit
- Ukur lingkar perut setiap hari
- Monitor hasil lab
- Kolaborasi dalam pemberian cairan intravena
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas tekanan darah meningkat
Tanggal 18 Februari 2012 14.00 WIB
Subyektif :
Obyektif : obs. TTV TD:130/80 mmhg , Nadi 80x/menit , Suhu 37◦C, Rr 20x/menit
Analisa : Tujuan Keperawatan tercapai sebagian
Perencanaan : Tindakan Keperawatan dilanjutkan
- Observasi tanda-tanda vital
- Anjurkan klien untuk banyak istirahat
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Motivasi dan dukung klien untuk menghilangkan stress
- Berikan catopril 3x12,5 mg
3. Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan masukkan oral,ketidakcukupan insulin atau status hipermetabolik
Tanggal 18 Februari 2012 Pukul 14.00 WIB
Subyektif : Klien mengatakan tidak nafsu makan
Obyektif : Tampak makan habis ½ porsi
Analisa : Tujuan Keperawatan belum tercapai
Perencanaan : Tindakan keperawatan dilanjutkan
- Sajikan makanan dalam keadaan hangat
- Beri makan dalam porsi kecil tetapi sering
- Sajikan makanan dalam bentuk bervariasi sesuai dietnya
- Motivasi klien untuk menghabiskan makanannya
- Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet DM (MB: 1700 Kal)
4. Resiko tinggi perluasan luka infeksi berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa
Tanggal 18 Februari 2012 Pukul 14.00 WIB
Subyektif : Klien mengatakan ada luka pada kaki kanan yang belum sembuh
Data Obyektif : Ada Ulkus pada kaki kanan, Diameter luka : 3 cm, Kedalaman luka : 1 cm,Keadaan luka : basah,Terdapat pus,Warna merah dan putih pada jaringan.
Analisa : Tujuan keperawatan belum tercapai
Perencanaan : Tindakan keperawatan dilanjutkan
- Observasi tanda-tanda vital
- Kaji tanda perluasan infeksi
- Lakukan perawatan luka 2x/hari
- Pertahankan tehnik Aseptic dan antiseptic pada perawatan luka
- Berikan terapi sesuai program
( Clindamycin 2x300 mg )
BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Kesimpulan yang di dapat di peroleh dari asuhan keperawatan pada Ny. L dengan diabetes militus adalah.
1. Pengkajian keperawatan
Dalam tahap pengkajian klien dengan diabetes militus tipe Iipada manisfestasi klinis di dapat poli uria, poliphagia, polidisi, penurunan berat badan, kesemutan sedangkan pada kasus hal ini tidak terjadi, klien tidak memperlihat kan danya polidipsi karena pada saat pengkajian klien hanya minum 800 cc, klien juga tidak memperlihatkan adanya poliphagiakarena pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan mual, makan klien hanya habis ½ porsi
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang ada pada kasusu sesuai teori diagnosa yaitu, perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan masa oral, ketidak adekuatan insulin atau setatus hipermetabolik,resiko tinggi perluasan luka infeksi barhubungan dengan kadar glukosa tinggi. Sedangkan ada diagnosa yang ada pada kasus tapi tidak terdapat pada teori.kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan protein plasma. Penurunan curah jantung berhubungan kontraktilitas tekanan darah tinggi.
3. Perencanaan Keperawatan
Prioritas masalah keperawatan pada kasus Ny. L. Sesuai dengan prioritas pada masalah yang ada pada teori dan sesuai dengan kondisi klien saat dilakukan pengkajian.
4. Pelaksanaan Peperawatan
Tidakan keperawatan dilakukan berdasrkan rencana tindakan yang telah dibuat antara lain mengobsevasi tanda- tanda vital. Menciptakan lingkungan yang nyaman.melakukan perawatan luka,menghidangkan makanan dalam keadaan yang hangat. Karena tebatas oleh waktu.dalam melakukan asuhan keperawatan yang belum terlaksanan maka penulis mempalidasi dengan senior ruangan
.
5. Evaluasi
kami memuliskan hasil evaluasi dalam asuhan ini didasarkan oleh waktu selama 3 hari dan di mengevaluasi pada hari ke 4. Berdasarkan hasil dari intervensi yang telah di laksanakan .
B. Saran
1. Untuk Perawat
Saran yang perlu di sampaikan kepada perawat, yaitu harus mendokumentasikan setiap tindakan yang telah di lakukan. Serta menambah ilmu pengetahuan.tentang berbagai macam penyakit, dalam khusus nya Diabetes militus agar perawat dapat melakukan implementasi sesuai dengankebutuhan klien
2. Untuk Penulis
Kami memahami segala kekurangan yang ada pada karya tulis kami sehingga kami sangat meng harapkan kritik dan masukan yang memebangun guna dalam penulisan karya tulis selanjutnya kami dapat membuat kaya tulis dengan lebih baik lagi.
DAFTAR PUSTAKA
Black, Joyce M. M.S.N (1997). Medical Surgical Nursing : Clinical Management for Continuity of Care, (Fifth Edition). Philadelphia : W.B. Saunders Company.
Brunner & Suddarth (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. (Edisi kedelapan). Jakarta : EGC.
Carpenito, Lynda Juall (2000). Diagnosa Keperawatan, (Edisi keenam). Jakarta : Penerbit EGC.
Ignatavicius, Donna D. (1991). Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach W.B Saunders Company.
Luckman and Sorensens (1997). Medical Surgical Nursing, A Psychophysiology Approach. Fourth Edition. W.B. Saunders.
Lewis, Sharon Mantik, R.N. FAAN (2000). Medical Surgical Nursing, (Fifth Edition), St. Louis, Missouri : Mosby Inc.
Price, Sylvia Anderson, Ph.D, R.N (1995). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, (Edisi keempat), Jakarta : EGC.
R. Syamsuhidayat, Wim de Jong (1997). Buku Ajar Ilmu Bedah.
No comments:
Post a Comment