BAB I
PENDAHULUAN
Dokunemtasi Keperawatan adalah bukti
pemcatatan keperawatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan
catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan
pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang lengkap dan akurat secara
tertulis dengan tanggung jawab perawat. ( Hidayat, 2000 )
Dokumentasi asuhan dalamm pelayanan keperawatan adalah
bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan perawat setelah memberi asuhan
keperawatan.
Dokumentasi
asuhan keperawtan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan
keterampilan dalam menerapkam standar dengan baik merupakan suatu hal yang
mutlak bagi setiap tenaga keperawatan agar mampu membuat dokumentassi
keperawatan secara baik dan benar. Mengdokumentasikan Dokumentasi Keperawatan
harus sesuai denagan Standar yang ada.
Oleh karena itu kami menguraikan Standar Dokumentasi
Keperawatan menurut ANA dan keperawatan CHS serta menguraikan Trend dan Isu
Dokumentasi Keperawatan dalam makalah ini.
BAB II
PEMBAHASAN
A. Pengertian
Dokunemtasi Keperawatan adalah bukti
pemcatatan keperawatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan
catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan
pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang lengkap dan akurat secara
tertulis dengan tanggung jawab perawat. ( Hidayat, 2000 )
B. Standar Dokumentasi Keperawatan
Menurut ANA dan CHS
1. Standar
Dokumentasi Keperawatan Menurut ANA
Standar I pengkajian
Perawat mengunpulkan data kesehatan
pasien
a)
Pengunpulan data melibatkan pasien, keluarga,
dan pemberi perawatan lain jika sesuai
b)
Prioritas aktivitas pengumpulan data ditentukan
oleh kondisi pasien yang segera atau sesuai kebutuhan.
c)
Data yang berhubungan dikumpulkan menggujakan
tekhnik pemgkajian dan instrumen yang tepat.
d)
Data yamg relevan di dokunentasikan dalam format
yang dapat diperoleh kenbali.
e)
Proses pengumpulam data bersifat sisitematik dan
berkelanjutan.
Standar II Diagnosis
Perawat menganalisis data pengkajian
dalam menetapkan diagnosis
a)
Diagnosis berasal dari pengkajian.
b)
Diagnosis divalidasi bersana pasien, keluarga,
dan pemberi perawatan lain, jika memungkinkan dan sesuai.
c)
Diagnosis didokumentasikan dengan cara yang
memudahkan penetapan hasil yang diharapkan dan memudahkan rencana perawatan.
Standar III Identifikasi Hasil
Perawat mengidentifikasi hasil individual
yang diharapkan pasien
a)
Hasil berasal dari diagnosis
b)
Hasil dirumuskan bersama pasien, keluarga, dan
pemberi perawatan lain, jika memungkinkan dan sesuai.
c)
Hasil secara kultural sesuai dan realistik dalam
hubungannya dengan jeberadaan dan potensi kemmampuam pasien.
d)
Hasil dapat dicapai dalam hubungannya dengan
sumber yang tersedia untuk pasien.
e)
Hasil mencakup prediksi waktu untuk pencapaian
tujuan.
f)
Hasil memberi arahan untuk kontinuitas
perawatan.
g)
Hasil didokumentasikan sesuai tujuan yang dapat
diukur.
Standar IV Perencanaan
Perawat membuat brencana keperawatan
yang menentukan intervensi untuk mencapai hasil yang diharapkan
a)
rencana perawatan individual pada pasien dan
kondisi atau kebutuhan pasien.
b)
Rencana perawatan dikembangkan bersama pasien,
keluarga, dan pemberi perawatan lain, jika memungkinkan dan sesuai.
c)
Rencxana perawatan mereflesikan praktik
keperawatan saat ini.
d)
Rencana Perawatan memungkinkan kontinuitas
perawatan.
e)
Prioritas keperawatan ditetapkan.
f)
Rencana perawatan didokumentasikan.
Standar V Implementasi
Perawat mengimplementasika
intervensi yang diidentifikasi dalam rencana perawatan
a)
Intervensi konsisten dengan rencana keperawatan
b)
Intervensi diimplementasikan dengan cara yang
aman, tepat waktu, dan sesuai.
c)
Intervensi didokumentasikan.
Standar IV Evaluasi
Perawat mengevaluasi kemajuan pasien
terhadap pencapaian hasil
a)
Evaluasi bersifat sistematik, berkelanjutan, dan
berdasarkan kriteria.
b)
Pasien, keluarga, dan pemberi perawatan
kesehatan yang lain terlibat dalam proses evaluasi, jika tepat.
c)
Pengkajian data yang terus menerus digunakan
untuk merevisi diagnosis, hasil, dan rencana perawatan, jika diperlukan.
d)
Revisi diagnosis, hasil, dan rencana perawatan
didokumentasikan.
e)
Efektivitas intervensi dievaluasi berkaitan
dengan hasil.
f)
Respon pasien terhadap intervensi
didokumentasikan.
2. Dokumentasi
Menurut CHS (Cariovaskular Heart Study)
Peran
Keperawatan
Peran
keperawatan menurut CHS tahun 1989 terdiri dari peranan sebagai peran asuhan
keperawatan advokal pasien, pendidik, koodinator, konsulan, peneliti:
a) Peranan
sebagai pemberi asuhan
Dilakukan perawat dengan
memperhatkan keadaan kebutuhan dasar manusia yang dibutuhkan melalui pemberian
pelayanan keerawatan sehingga dapat ditentukan diagnosis keperawatan.
b) Peranan
sebagai advokat klien
Peran ini dilakukan perawat dalam
membantu klien dan keluarga dalam menginterpretasikan berbagai informasi dan
pembei pelayanan atau informasi lain khususnya dalam engambil persetujuan atas
tindakan keperawatan yang diberikan kepada klien.
c) Peranan
koordinator
Peranan ini dilaksanakan dengan
mengarahkna, merencanakan serta mengkoordinasikan Yankep dari tim kesehatan
sehingga pemberian pelayanan kesehatan dapat terarah sesuai dengan kebutuhan
pasien.
d) Peran
Edukator
Peran ini dilakukan dalam membantu
klien dan keluarga serta masyarakat dalam meningkatkan pengetaguan tentang
kesehatan, gejala penyakit bahkan tindakan yang kita berikan terjadi perubgahan
perilaku dari klien setelah dilakukan pendidikan keserhatan.
e) Peran
kolabolator
Perawat disini dilakukan kaarena
perawat bekerja dengan tim kesehatan yang terdiri daeri dokter, fisiootherapi,
ahli gizi dan segala sesuatu yang berhubungan dengan dunia medis. Dengan
berupaya mengidentifikasi pelayanan keperawatan yang diperlukan termasuk diskusi
atau tukar pendapat dalam penentuan bentuk pelayanan kesehatan.
f) Peran
konsultan
Peranan disini adalah sebagai emat
konsultan terhadap masalah keperawatan yang tepat untuk diberikan. Peran ni
dilakukan ataas permintaan klien terhadap infomasi tentang tujuan pembelajaran
pelayanan kesehatan.
g) Peran
pembaharuan
Peran sebagai pembaharuan dapat
dilakukan dengan mengadakan perencanaan.
C. Trend dan Isu
Dokumentasi Keperawatan
1. Trend Dokumentasi Keperawatan
Meskipun praktik dokumenasi dan
prosedur pelayanan kesehatan mengalami perubahan yang sangat cepat, namun
mengalami perubahan yang sangat cepat, namun dapat ditarik beberapa kesimpulan
mengenai tren dalam pencatatan.
a.. Penurunan Duplikasi Pencatatan
Sangat sulit untuk membenarkan
pencatatn informasi yang sama di berbagai tempat dalam rekam medis. Berbagai
format telah dirancang untuk mengurandi dan menghilangkan duplikasi pencatatan.
b. Pencatatan Disamping Tempat Tidur
Mencatat
data-data dengan segera mengurangi terjadinya duplikasi pencatatan dan memperbnaiki keterjangkauan dan
keakuratan informasi. Kebiasaan menyimpan catatan disamping tempat tidur sudah menghilang sejalan dengan berubahnya
praktik dan persepsi tenaga
kesehatan profesional tentang pencatatan disamping tempat tidur.
c. Pencatatan Multidisiplin
Manajemen
kasus/manajemen perawatan telah berkebang menjadi suatu alat dokuentasi yang baru: yaitu jalur klinis. Satu atau dua
halaman jalur klinis berlaku sebagai peta jalan untuk mengarahkan
perawatan yang
diberikan dan encerminkan pendekatan tim multidisiplin. Pendokumentasian mencerminkan hasil yang diperoleh pada jalur
klinis dan berkembang menjadi
evaluasi yang lebih onsisten terhadap pencapaian hasil oleh pasien.
d. Keseragaman dalam Dokumentasi
Standar (JC) mengharuskan memakai
standar perawatan yang sama untuk pasien dengan kebutuhan yang sama atau
identik, trlepas dari tempat mereka di rumah sakit. Misalnya, wanita yang baru
pulih dari anatesi setelah kelahiran sesar harus menerima pemantauan yang sama
du ruang pulih pasca anastesi seerti yang ia terima di kamar bersalin. Anggota
staf departemen keperawatan meneliti berbagai format untuk memastikan bagwa
standar perawatan yang sama telah diterapkan dalam rancangan format tersebut.
e. Dokumentasi Komputerisasi
Komputer telah diterima sebagai alat
yang vital di lungkungan pelayanan kesehatan. Perawat administrasi telah
menyadari keuntungan dari penggunaan komuter mereka untuk dokumentasi sehingga
mereka membeli perangkat lunak dan perangkat kerasnya.
f. Mesin Faks
Mesin faks berfungsi sebagai
alternatif komputerisasi dokumntasi yang murah dan memungkinkan dilakukannya
faks intruksi, data riwayat dan pemeriksaan fisik, hasil lab, dan berbagai
dokumen kesehatan.
2. Isu Dokumentasi Keperawatan
a.
Pendokumentasian Tindakan Pencegahan
Dokumentasi yang kontinu tentang
tindakak pencegahan merupakan hal yang penting dan harus mencakup
informasi-informasi berikut: posisi tempat tidur, jumlah penghalang tempat
tidur, penempatan bel panggil, penggunaan restrein dan penggunaan alat-alat
keselamatan lainnya. Dokumentasi ini menjadi bukti bahwa perawat waspada
terhadap resiko pasien untuk mengalami jatuh dan berusaha memberi keamanan pada
pasien tersebut.
b.
Pendokumentasian Peristiwa Jatuh
Jika pasien jatuh semua tindakan
pencegahan, hasil pengkajian fisik, dan pengobatan yang diberikan harus
didokumentasikan dalam rekam kedis dan laporan kejadian ,selain itu perawat
harus mengevaluasi situasi di sekitar lokasi jatuh.
c.
Pendokumentasian Penolakan terhadap Alat Pengaman
Karena peristiwa jatuh berhubungan
dengan tuntutan hukum, maka pencatatan informasi yang berkaitan dengan alat
pengaman harus jelas dan spessifik. Pada beberapa situasi, pasien, keluarga,
atau dokter agar penghalang tempat tidur, reistein atau alat-alt mekanik digunakan
tidak digunakan. Perawat diharapkan untuk memakai penilaian klinis dalam
mengevaluasi permintaan seperti itu, termasuk mengevaluasi keamanan dan status
mental pasien. Jika perawat itu yakin bahwa permintaan untuk melepas restrein
itu beralasan, maka sangat tepat jika perawat mangabulkan permintaan itu.
BAB III
PENUTUP
1. Kesimpulan
Dari uraian
diatas dapat diambil kesimpulan antara lain :
a. Pendokumentasian keperawatan merupakan hal
penting yang dapat menunjang pelaksanaan mutu
asuhan keperawatan
b. Metode pendokumentasian asuhan keperawatan saat
sudah mulai menunjukan perkebangan, dari yang sebelunya manual, bergeser ke
arah komputerisasi. Metode pendokumentasian tersebut dengan menggunakan Sistem
Informasi manajemen.
c. Sistem Informasi manajemen berbasis komputer
tidak hanya bermanfaat dsalm pendokumentasian asuhan keperawatan, namun juga
dapat menjadi pendukung pedoman bagi pengambil kebijakan/pengambil keputusan di
keperawatan.
2. Saran
Perlu
dibuat suatu mekanisme pendokumentasian yang mudah dan epat berkaita dengan
dokumentasi proses keperawatan dengan menggunakan Sistem Informasi Manajemen
Keperawatan.
No comments:
Post a Comment